Chłopiec (IW) w wieku dwóch lat, po spożyciu ługu sodowego (listopad 2012 r.). W pierwszej dobie po oparzeniu wykonano badania endoskopowe, stwierdzając oparzenie jamy ustnej, poparzenie nagłośni i fałdów nalewkowo-nagłośniowych oraz poparzenie przełyku. Wykonano tracheostomię, zastosowano steroidy, antybiotykoterapię oraz żywienie pozajelitowe. Po trzech tygodniach od oparzenia powtórzono badanie endoskopowe, stwierdzając wielopoziomowe zwężenia przełyku, rozpoczynające się w odległości 16 cm od siekaczy (zdjęcie 1A). Badanie radiologiczne wykazało zwężenie długości 2–3 kręgów (zdjęcie 2A). Założono sondę nosowo-dwunastniczą i rozpoczęto zabiegi endoskopowego poszerzania przełyku pod kontrolą RTG (zdjęcie 2B).

Łącznie w okresie od grudnia 2012 roku do marca 2013 roku w odstępach 2–3 tygodni wykonano 6 zabiegów endoskopowego poszerzania przełyku do średnicy 7–9 mm z poprawą bezpośrednio po zabiegu, ale z szybkim pogarszaniem się tolerancji diety i koniecznością stosowania diety papkowatej lub płynnej.

Wobec braku efektu leczenia endoskopowego i nawrotów zwężenia przełyku po 5 miesiącach od oparzenia (kwiecień 2013 r.) zdecydowano się zastosować eksperymentalną metodę leczenia przy pomocy sondy nosowo-żołądkowej o zmiennej średnicy i perforacjach umożliwiających przepływ śliny i płynów (zdjęcie 3). Przed założeniem sondy wykonano badanie endoskopowe, stwierdzając zwężenie z trudem przepuszczające aparat (GIF-XP160 – 5,9 mm) na głębokości 15 cm oraz drugie zwężenie nie przepuszczające aparatu na głębokości 18 cm (zdjęcie 1B). Przełyk poszerzono do średnicy 11 mm. Wyznaczono górny brzeg zwężenia i założono sondę o średnicy 9 mm, lokalizując górny znacznik odcinka poszerzającego sondy powyżej górnego brzegu zwężenia (zdjęcie 2C), Tolerancja sondy była dobra. Przez cały czas pacjent tolerował dietę płynną zagęszczaną i przybierał na wadze (zdjęcie 4).

Sondę usunięto po 5 miesiącach (wrzesień 2013 r.). W badaniu endoskopowym stwierdzano niewielkie, nie upośledzające pasażu aparatu (GIF-XP160 – 5,9 mm) zwężenie na głębokości 18 cm od siekaczy. Obecna była niewielkiego stopnia maceracja śluzówki przełyku, ale bez nadżerek ani owrzodzeń.

Po usunięciu sondy pacjent tolerował dietę zwykłą. Kontrolę wyniku leczenia wykonano 6 miesięcy po usunięciu sondy (marzec 2014 roku). Badanie radiologiczne nie wykazało obecności zwężenia (zdjęcie 2D), a badanie endoskopowe jedynie niewielkiego stopnia usztywnienie i zbliznowacenie ściany na głębokości 18 cm przy w pełni zachowanej drożności przełyku i swobodnym pasażu aparatu do żołądka (zdjęcie 1D).
 

Zdjęcie 1. Badania endoskopowe (aparat OLYMPUS GIF-XP160, średnica sondy 5,9 mm):
A – 3 tygodnie po oparzeniu (grudzień 2012 r.) – krytyczne zwężenie nie przepuszczające aparatu.
B – Przed założeniem sondy (kwiecień 2013 r.) – zwężenie nie przepuszczające aparatu.
C – po usunięciu sondy (wrzesień 2013 r.) – widoczne zwężenie, ale nie utrudnia ono pasażu aparatu.
D – 6 miesięcy po usunięciu sondy (marzec 2014 r.) – bliznowate zaciągnięcie błony śluzowej bez utrudnienia pasażu aparatu.

Zdjęcie 2. Badania radiologiczne:
A – 3 tygodnie po oparzeniu (12.2012) – zwężenie i nierówny zarys ścian przełyku.
B – W czasie rozszerzania, 5 tygodni po oparzeniu (grudzień 2012 r.) – zwężenie na długości 3 kręgów.
C – W czasie zakładania sondy poszerzającej przełyk (kwiecień 2013 r.).

1 – Marker wskazujący górny brzeg zwężenia.
2 – Marker wskazujący górny brzeg odcinka poszerzającego sondy.
3 – Marker wskazujący dolny brzeg odcinka poszerzającego sondy.

D – 6 miesięcy po usunięciu sondy poszerzającej przełyk (marzec 2014 r.) – przełyk bez zwężenia.

Zdjęcie 3. Poliamidowa sonda poszerzająca przełyk:
A – Proksymalny odcinek sondy nosowo-żołądkowej o średnicy 8 FR.
B – Stożkowy proksymalny odcinek sondy z perforacjami umożliwiającymi przepływ śliny i płynów.
C – Odcinek poszerzający zwężenie (długość 7 cm, średnica 9 mm).
D – Dystalny odcinek sondy nosowo-żołądkowej o średnicy 8 FR.
 

Projekt sondy został zgłoszony w Urzędzie Patentowym RP (P.399031). Technologię produkcji oraz prototypy o długości 7 cm i średnicach 7 albo 9 mm przygotowała firma BALTON sp. z o.o.

Zdjęcie 4. Zmiany masy ciała pacjenta w kolejnych fazach leczenia.

Komentarz:

Przełyk ma delikatną i łatwo bliznowaciejącą błonę śluzową. Oparzenie chemiczne niszczy jej strukturę i powoduje bliznowacenie, które może prowadzić do zwężenia światła i zaburzenia drożności przełyku. Każdy zabieg rozszerzania powoduje rozerwanie już istniejącej i tworzenie się w tym miejscu kolejnej blizny, która, tak jak poprzednie, zwęża przełyk. Wydaje się, że sztuczne utrzymanie uzyskanej w czasie zabiegu rozszerzania szerokości przełyku za pomocą protezy przełykowej pozwoli na uformowanie się ostatecznej blizny, która nie będzie już podlegała dalszym procesom modelowania i pozwoli na utrzymanie zadowalającej średnicy przełyku.

Dotychczas w IP – CZD podejmowaliśmy próby czasowego zakładania komercyjnie dostępnych samorozprężających się biodegradowalnych lub pokrywanych protez przełykowych, ale próby te nie dawały oczekiwanych rezultatów. Powodem była migracja protez, krótki okres utrzymywania protezy w przełyku oraz przerost drażnionej przez brzegi protezy śluzówki, który doprowadzał do zamykania światła protezy. Opisywano także skuteczne próby leczenia przy pomocy plastikowych lub silikonowych protez umocowanych do sond nosowo-przełykowych, ale jak dotychczas żadna z tych sond-protez nie jest dostępna poza ośrodkami, w których zostały opracowane.

Opisany przypadek pokazuje skuteczne zastosowanie opracowanej w IP – CZD poliamidowej sondy o zmiennej średnicy przeznaczonej do stosowania u pacjentów z uporczywie nawracającym zwężeniem przełyku. Osią sondy jest cienka sonda nosowo-żołądkowa, na której współosiowo umieszczono fragment poszerzający zwężenie. Powyżej tego fragmentu znajduje się stożkowe poszerzenie fiksujące sondę nad zwężeniem. W tej części znajdują się perforacje umożliwiające swobodny przepływ śliny i płynów. W odcinku poszerzającym umieszczone są znaczniki radiologiczne umożliwiające odpowiednie pozycjonowanie sondy w obrębie zwężenia.

U opisywanego pacjenta sondę założono po licznych nieskutecznych zabiegach endoskopowego poszerzania. Założenie sondy było łatwe, a tolerancja sondy była zadawalająca. W czasie wielu miesięcy utrzymywania sondy pacjent tolerował dietę miksowaną i nie stwierdzono migracji sondy. Nie obserwowano też drażnienia błony śluzowej przełyku prowadzącego do jej przerostu. Utrzymanie sondy doprowadziło do trwałego odtworzenia światła przełyku.
  

Piśmiennictwo:

1. Atabek C., Surer I., Demirbag S., Caliskan B., Ozturk H., Cetinkursun S.: Increasing tendency in caustic esophageal burns and long-term polytetrafluorethylene stenting in severe cases: 10 years experience, [w:] „Journal of Pediatric Surgery” 2007; 42, ss.: 636–640 [PMID: 17448758 DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2006.12.012].
    
2. Bicakci U., Tander B., Deveci G., Rizalar R., Ariturk E., Bernay F.: Minimally invasive management of children with caustic ingestion: less pain for patients, [w:] „Pediatric Surgery International” 2010; 26, ss.: 251–255 [PMID: 19936762 DOI: 10.1007/s00383-009-2525-5].
    
3. Mutaf O.: Treatment of corrosive esophageal strictures by long-term stenting, [w:] „Journal of Pediatric Surgery” 1996; 31, ss.: 681–685 [PMID: 8861481 DOI: 10.1016/S0022-3468(96)90674-0].
    
4. Foschia F., De Angelis P., Torroni F., Romeo E., Caldaro T., di Abriola G.F., Pane A., Fiorenza M.S., De Peppo F., Dall’Oglio L.: Custom dynamic stent for oesophageal strictures in children, [w:] „Journal of Pediatric Surgery” 2011; 46, ss.: 848–53 [PMID: 21616239 DOI: 10.1016/j.jpedsurg.2011.02.014].
    
5. Woynarowski M., Dądalski M., Wojno V., Teisseyre M., Szymczak M., Chyżyńska A., Hurkała L., Płowiecki E., Kmiotek J.: Nasogastric tube as protection for recurrent oesophageal stricture: A case report, [w:] „World Journal of Gastroenterology”, 2014, April 28; 20 (16): in press [doi:10.3748/wjg.v20.i16.0000].
    

Autorzy:

• Klinika Gastroenterologii Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania IP – CZD: Marek Woynarowski, Maciej Dądalski, Violetta Wojno, Mikołaj Teisseyre,
• Balton sp. z o.o.: Leszek Hurkała, Emil Płowiecki