Chłopiec z obciążonym wywiadem rodzinnym (nowotwór jelita grubego u matki) i krwawieniami z przewodu pokarmowego występującymi od siódmego roku życia został przyjęty do IP – CZD w wieku 9 lat. Kilka miesięcy przed przyjęciem do IP – CZD chłopiec wydalił polip o średnicy około 1,5 cm, a wykonane wtedy badanie endoskopowe wykazało liczne polipy w żołądku oraz polip w odbytnicy. W badaniu przedmiotowym stwierdzano hiperpigmentację czerwieni wargowej (zdjęcie 1).
 

Zdjęcie 1. Hiperpigmentacja czerwieni wargowej i skóry.

Badania endoskopowe w IP – CZD potwierdziły obecność mnogich polipów żołądka oraz esicy i odbytnicy. Pętlą diatermiczną resekowano 3 polipy żołądka, w tym jeden zlokalizowany na szerokiej szypule, na ścianie przedniej w okolicy przedodźwiernikowej żołądka (zdjęcia 2A-C) oraz 7 polipów esicy i odbytnicy.

Dobę po polipektomii u chłopca wystąpiło masywne krwawienie z górnego odcinka przewodu pokarmowego – wymioty świeżą krwią i anemizacja. Wykonano endoskopię w trybie pilnym, w której uwidoczniono na ścianie przedniej żołądka miejsce po polipektomii z krwawiącym naczyniem w dnie (zdjęcie 2D). Ranę po polipektomii zaopatrzono sześcioma klipsami naczyniowymi (zdjęcie 2E), a następnie skoagulowano argonem, uzyskując całkowitą hemostazę (zdjęcie 2F). Po zabiegu nie obserwowano nawrotu objawów krwawienia.
 

Zdjęcie 2.
A – Duży polip na ścianie przedniej części przedodźwiernikowej żołądka.
B – Szypuła bezpośrednio po resekcji polipa pętlą diatermiczną.
C – Szypuła kilka minut po resekcji polipa – bez krwawienia.
D – 24 godziny po polipektomii – owrzodzenie z widocznym krwawiącym naczyniem w miejscu polipektomii.
E – Klipsy naczyniowe zamykające owrzodzenie z niewielkim sączeniem krwi.
F – Zaklipsowane i skoagulowane argonem owrzodzenie bez śladów krwawienia.
 
 
Badanie patomorfologiczne polipa żołądka wykazało obraz typowy dla zespołu Peutza-Jeghersa (zdjęcie 3).
 

Zdjęcie 3. Wycinek polipa wielkości 1,2 × 1,0 x 1,0 cm:
A – Wśród poszerzonych gruczołów widoczne pasma tkanki łącznej, drobne nacieki limfoidalne. Barwienie H.E. 250.
B – Pasma tkanki łącznej uwidoczniono przy użyciu reakcji immunohistochemicznej za pomocą SMA (Dako).
 
 

Komentarz:

Zespół Peutza-Jeghersa (ZPJ) po raz pierwszy został opisany przez Johannesa Peutza w 1921 r., następnie przez Harolda Jeghersa i współpracowników w 1949 roku, jako zmiany barwnikowe wokół ust współistniejące z polipami jelita cienkiego. Dziś wiemy, że w ZPJ zmiany polipowate dotyczą całej długości przewodu pokarmowego – od jamy ustnej, poprzez jelito cienkie, aż do odbytnicy – jak również innych lokalizacji.

Rozpoznanie ZPJ u opisywanego pacjenta nie budzi wątpliwości. Świadczy o tym obecność typowych zmian barwnikowych na skórze wokół ust, mnogich polipów przewodu pokarmowego o typowej dla zespołu budowie histopatologicznej oraz obciążony wywiad rodzinny – rak jelita grubego u matki. Podobne zmiany w obrębie przewodu pokarmowego jak u opisywanego pacjenta wykazała panendoskopia wykonana w terminie późniejszym u jego rodzonego brata, który również wymagał polipektomii, między innymi z powodu obecności w żołądku kilkucentymetrowego polipa antrum na długiej szypule, wpuklającego się w całości do dwunastnicy i wypełniającego znaczną część jej światła.

Decyzję o polipektomii podjęto ze względu na objawy kliniczne (nawracające krwawienia z przewodu pokarmowego z anemizacją) oraz wielkość polipów (średnica przekraczająca 1 cm jest wskazaniem do usunięcia polipa). U opisywanego pacjenta dodatkowym wskazaniem do usunięcia polipa z żołądka była jego długa szypuła, która stwarzała potencjalną możliwość wgłobienia polipa do odźwiernika z zablokowaniem odpływu z żołądka (powikłanie takie obserwowano później u brata).

Najczęstszymi powikłaniami endoskopowej polipektomii są krwawienie i perforacja. Ryzyko krwawienia po polipektomii w obrębie przewodu pokarmowego określa się na 0,3–6,1%. Ryzyko to jest większe w przypadku polipów żołądka niż w przypadku polipów jelita grubego, które krwawią z częstością określaną w przedziale 0,04–1,0%. Ze względu na relatywnie większą grubość ściany żołądka ryzyko perforacji w przypadku polipektomii w żołądku jest mniejsze niż w przypadku polipów jelita grubego. Powyższe powikłania mogą wystąpić w trakcie zabiegu lub wiele godzin po jego zakończeniu.

U opisywanego pacjenta wykonano w sposób typowy endoskopową polipektomię przy pomocy pętli diatermicznej. Ze względu na lokalizację polipa oraz jego długą szypułę, a także dlatego że nie zastosowano unoszenia polipa podstrzyknięciem płynem ryzyko perforacji było znikome. Bezpośrednio ani w kilka minut po zabiegu u pacjenta nie obserwowano krwawienia, jednak z powodu dużej szerokości szypuły pacjenta pozostawiono w obserwacji szpitalnej. Powikłanie w postaci odroczonego krwawienia z rany po polipektomii wystąpiło w dobę po zabiegu.

W przypadku krwawienia po polipektomii postępowaniem z wyboru jest zastosowanie jednej lub najlepiej dwóch metod tamowania krwawienia. Jeżeli do krwawienia dochodzi natychmiast po polipektomii, to czasową hemostazę można uzyskać poprzez ponowne uchwycenie krwawiącego kikuta pętlą diatermiczną. Trwała hemostaza wymaga zastosowania innych metod endoskopowego hamowania krwawienia. Należą do nich ostrzyknięcie krwawiącego naczynia adrenaliną, elektrokoagulacja krwawiącego naczynia argonem lub końcem pętli diatermicznej, założenie klipsów naczyniowych. U opisywanego pacjenta zastosowano klipsy naczyniowe i koagulację argonem, uzyskując szybką i trwałą hemostazę.

Prezentowany przypadek pokazuje, że ośrodek wykonujący zabiegi endoskopowej polipektomii powinien brać pod uwagę możliwość powikłań i być przygotowany do ich leczenia.
 

Autorzy:

• Klinika Gastroenterologii Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”: Violetta Wojno, Karolina Wejnarska, Joanna Cielecka-Kuszyk, Marek Woynarowski
• Zakład Patomorfologii Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”