Przypadek 1

Dziewczynka (OW), wiek 1,5 roku.
 

Zdjęcie 1. Metaliczne ciało obce na wysokości obojczyków.

U dziecka nagle wystąpiły objawy krztuszenia się, duszności i zaburzenia połykania. Badanie RTG wykazało obecność metalicznego ciała obcego tkwiącego na wysokości obojczyków.

W trybie pilnym zaplanowano zabieg usunięcia ciała obcego. Dziecko znieczulono ogólnie. Próba usunięcia monety kleszczykami Magille’a nie powiodła się. Monetę usunięto w czasie badania endoskopowego, używając szczypiec typu „aligator”. Moneta nie spowodowała odleżyn na śluzówce przełyku.
  

Przypadek 2 

Chłopiec (JK), wiek 9 miesięcy.

U pacjenta wystąpiły nagły niepokój, krztuszenie się, ślinienie. Wykonano badanie RTG klatki piersiowej i brzucha, które na granicy filmu wykazało fragment zarysu metalicznego ciała obcego (zdjęcie 2). Wykonano drugie zdjęcie (zdjęcie 3), potwierdzając obecność okrągłego ciała obcego powyżej obojczyków. Pacjenta zakwalifikowano do pilnego zabiegu usunięcia ciała obcego.

W czasie intubacji do badania endoskopowego anestezjolog usunął kleszczykami Magille’a monetę o nominale 20 gr (zdjęcie 4).
 

Od lewej: zdjęcie 2. Ciało obce na granicy filmu; zdjęcie 3. Potwierdzenie lokalizacji ciała obcego; zdjęcie 4. Moneta o nominale 20 gr.
 

Przypadek 3

Chłopiec (ŁL), wiek 12 lat.
 

Od lewej: zdjęcie 5. W szpitalu rejonowym; zdjęcie 6. Przed zabiegiem endoskopowym; zdjęcie 7. Moneta o nominale 5 zł.

Pacjent połknął monetę o nominale 5 zł. W badaniu RTG w szpitalu kierującym stwierdzono obecność okrągłego, metalicznego ciała obcego tkwiącego w dolnej części przełyku (zdjęcie 5). Pacjenta w trybie pilnym skierowano do ośrodka endoskopowego celem usunięcia ciała obcego z przełyku. Przy przyjęciu pacjent nie zgłaszał dolegliwości bólowych w klatce piersiowej, nie miał zaburzeń połykania. Przed wykonaniem badania endoskopowego skontrolowano położenie ciała obcego i stwierdzono jego przemieszczenie się do żołądka (zdjęcie 6).

Wobec przemieszczenia się monety do żołądka zabieg endoskopowy odroczono o kilka dni i ostatecznie wykonano po 4 dniach od połknięcia, usuwając z żołądka przy pomocy kleszczyków typu „aligator” monetę o nominale 5 zł (zdjęcie 7). Nie obserwowano żadnych uszkodzeń śluzówki żołądka ani przełyku.
 

Przypadek 4

Chłopiec (JP), wiek 4 lata.

Pacjent zgłosił się do szpitala z powodu połknięcia monety. Badanie RTG wykazało obecność monety w rzucie żołądka (zdjęcie 8). Wobec braku dolegliwości pacjenta pozostawiono do obserwacji. W 8 i 10 dobie po połknięciu moneta nadal pozostawała w żołądku (zdjęcia 9 i 10).
 

Od lewej: zdjęcie 8. W dniu połknięcia; zdjęcie 9. 8 dni po połknięciu; zdjęcie 10. 10 dni po połknięciu.
 
Wobec braku przemieszczania się monety poza żołądek po dziesięciu dniach wykonano badanie endoskopowe, identyfikując monetę o nominale 1 zł swobodnie przemieszczającą się w żołądku (zdjęcie 11) i usuwając ją przy pomocy siatki Rotha (zdjęcie 12). Zalegająca moneta nie spowodowała istotnych uszkodzeń śluzówki żołądka.
 

Od lewej: zdjęcie 11. Moneta swobodnie przemieszczająca się w żołądku; zdjęcie 12. Moneta uchwycona siatką Rotha.

Przypadek 5

Dziewczynka (AG), wiek 11 lat.

Pacjentka przyjęta do Kliniki 5 dni po połknięciu 4 monet (3 × 1 zł i 1 × 50 gr). Przy przyjęciu bez dolegliwości. Badanie RTG wykazało obecność cieni metalicznych ciał obcych swobodnie przemieszczających się w żołądku (zdjęcia 13–15).
 

Od lewej: zdjęcie 13. Ciała obce w sklepieniu żołądka; zdjęcie 14. Ciała obce w części przedodźwiernikowej żołądka; zdjęcie 15. Ciała obce w części przedodźwiernikowej żołądka.
 

Zaplanowano wykonanie badania endoskopowego i usunięcie monet z żołądka, ale kontrola RTG wykonana bezpośrednio przed zabiegiem wykazała przemieszczenie się ciał obcych poza żołądek. Ciała obce zostały wydalone drogą naturalną w ósmym dniu po połknięciu (zdjęcie 16).

 

Zdjęcie 16. Monety.

Komentarz:

Monety są najczęściej połykanymi przez dzieci ciałami obcymi. Przedstawiane przypadki w sposób reprezentatywny pokazują problemy, na jakie natykają się lekarze, do których trafiają pacjenci, którzy połknęli monety.

Połknięcia monet zdarzają się w każdym wieku.

Moneta, która utkwiła w przełyku (pacjenci 1–3) powinna być usunięta w trybie pilnym. Dokumentacja pacjenta 2 pokazuje, że zdjęcia radiologiczne wykonywane w poszukiwaniu ciała obcego powinny objąć wszystkie rejony, w których może się ono znajdować. Obcięcie zdjęcia na granicy obojczyków może spowodować przeoczenie wysoko umiejscowionego ciała obcego.

Usuwanie ciał obcych zlokalizowanych wysoko w przełyku przy użyciu endoskopów gastroenterologicznych jest trudne ze względu na warunki anatomiczne znacznie ograniczające widoczność i możliwość manewrowania. Ciała obce zlokalizowane wysoko w przełyku powinny być usuwane przez laryngologów, a jeżeli nie ma takiej możliwości, to przed rozpoczęciem endoskopii warto poprosić anestezjologa o sprawdzenie, czy moneta nie znajduje się w zasięgu kleszczyków Magille’a (pacjent 2).

Bezpośrednio przed usunięciem ciała obcego warto powtórzyć badanie radiologiczne i upewnić się, czy nadal są wskazania do wykonywania endoskopii. Postępowanie takie uchroniło pacjenta nr 3 przed pilną endoskopią, a pacjenta nr 5 przed endoskopią wykonywaną w trybie planowym.

Monety zalegające w żołądku zwykle nie powodują istotnych urazów błony śluzowej i mogą opuścić żołądek po wielu dniach od połknięcia. Z tych powodów połknięcie monety nie jest wskazaniem do wykonywania endoskopii w trybie pilnym. Warto zalecić pacjentowi stosowanie diety bogatej w błonnik i włókna roślinne i obserwację, czy moneta nie opuściła przewodu pokarmowego w sposób naturalny (pacjent 5).
 

Autorzy:

Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”: Marek Woynarowski, Maciej Dądalski, Mikołaj Teisseyre, Wioletta Wojno