Trzyipółletni chłopiec połknął monetę o nominale 5 gr. Bezpośrednio po zdarzeniu chłopiec nie zgłaszał żadnych dolegliwości, nie było zaburzeń połykania, a badanie radiologiczne wykazało obecność metalicznego ciała obcego poza żołądkiem. Pacjenta nie hospitalizowano. Zalecono dietę zwykłą. Rodziców poproszono o sprawdzenie, czy moneta nie została wydalona wraz ze stolcem.

W ciągu następnych dni pacjent nie wydalił monety drogą naturalną, dlatego wykonywano badania radiologiczne: po 3 dniach moneta była w rzucie jelita cienkiego, a po tygodniu w prawym dole biodrowym. W 10 i 14 dniu moneta nie zmieniała już swojego położenia.

Ze względu na brak pasażu monety po 16 dniach od połknięcia pacjenta przyjęto do Kliniki celem endoskopowego usunięcia ciała obcego i rozpoczęto przygotowanie do badania kolonoskopowego. W drugim dniu przygotowania do badania wykonano badanie radiologiczne, uwidaczniając monetę w tym samym, co na wcześniejszych zdjęciach miejscu. Po uzgodnieniu z matką podjęto próbę sprawdzenia ruchomości ciała obcego: matka podniosła dziecko w pozycji głową w dół. Wykonane następnie zdjęcie radiologiczne wykazało przemieszczenie się monety w okolicę połowy wstępnicy. Manewr podnoszenia dziecka powtórzono kilkakrotnie z jednoczesnym masażem brzucha, dzięki czemu moneta przemieściła się w okolicę zagięcia wątrobowego. Dziecko przetransportowano na oddział w pozycji Trendelenburga, a po godzinie ułożono na boku lewym. Po trzech godzinach dziecko wydaliło monetę drogą naturalną.
 

Komentarz:

Większość ciał obcych połykanych przez dzieci opuszcza przewód pokarmowy drogą naturalną bez konieczności interwencji. Usunięcia endoskopowego wymagają niebezpieczne ciała obce (baterie, mnogie magnesy, ciała ostre) lub ciała obce, które ze względu na swoje rozmiary utykają w żołądku. Utkwienie ciała obcego poza żołądkiem zdarza się rzadko, może jednak być przyczyną odleżyn prowadzących do krwawienia lub perforacji.

Moneta o nominale 5 gr połknięta przez opisywanego pacjenta w momencie pierwszej kontroli znajdowała się już poza żołądkiem, a dodatkowo nie jest niebezpiecznym ciałem obcym, z tego powodu obserwowano jej pasaż w warunkach ambulatoryjnych. Utkwienie monety w prawym dole biodrowym sugerowało możliwość dysproporcji pomiędzy średnicą monety a średnicą zastawki Bauhina i z tego powodu dziecko zakwalifikowano do zabiegu endoskopowego usunięcia ciała obcego. Kontrola radiologiczna ruchomości monety wykonana w drugim dniu przygotowania do kolonoskopii wykluczyła jej utkwienie w jelicie cienkim, a zmiana pozycji pacjenta umożliwiła szybkie wydalenie ciała obcego.

W opisywanym przypadku ze względu na wymiary i masę ciała obcego jego spontaniczny pasaż „do góry” przez wstępnicę był nieskuteczny, a moneta stale opadała do najniższego odcinka jelita grubego, którym jest kątnica. Zmiana ułożenia pacjenta pozwoliła na szybkie wydalenie monety drogą naturalną.

W ciągu kilku lat w IP – CZD było kilka przypadków utkwienia ciała obcego w kątnicy. W jednym z nich endoskopowo usunięto ciężką metalową kulkę tkwiącą w kątnicy. W pozostałych zastosowano zmianę ułożenia pacjenta, umożliwiając spontaniczny pasaż ciała obcego. Przypadki te pokazują, że zanim wykona się endoskopowe usunięcie ciała obcego z kątnicy, warto wykorzystać prawa fizyki.
  

Autorzy:

Klinika Gastroenterologii Hepatologii Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”: Marek Woynarowski