Połknięte baterie zegarkowe są ciałami niebezpiecznymi, szczególnie gdy utkną w przełyku. Powodują one wtedy zaburzenie drożności przełyku manifestujące się dyskomfortem, bólem, krztuszeniem się lub zaburzeniami połykania. Dalsze konsekwencje to zmiany martwicze śluzówki, których następstwem może być perforacja, a w odległej perspektywie zwężenie przełyku. W pracy przedstawiono trzy przypadki dzieci, u których wykonano zabieg endoskopowego usunięcia baterii zegarkowej z przełyku.

Przypadek 1

Roczna dziewczynka (JB) przyjęta z powodu nagłego krztuszenia się i zaburzeń połykania. Badanie radiologiczne uwidoczniło metaliczne ciało obce na wysokości Th1–Th2. W trybie pilnym po upływie około 6 godzin od pierwszych objawów wykonano endoskopię, uwidaczniając brzeg baterii (zdjęcie 1A). Baterię usunięto za pomocą szczypiec typu aligator. Kontrola wykazała rozległe zmiany martwicze obejmujące cały obwód przełyku (zdjęcie 1B). Założono sondę nosowo-jelitową i zastosowano żywienie dojelitowe dietą przemysłową, steroido- i antybiotykoterapię oraz inhibitory pompy protonowej. Po 2 tygodniach badanie radiologiczne wykazało nierówność ścian przełyku nie upośledzającą przechodzenia kontrastu do żołądka, a endoskopia wykonana po 3 tygodniach obecność zmian bliznowatych bez cech zwężenia.
  

  

Zdjęcie 1. Pacjentka (JB):
A – Brzeg baterii widoczny w przełyku.
B – Stan bezpośrednio po usunięciu baterii z przełyku (6 godz. od połknięcia).

Przypadek 2

Dwuletni chłopiec (ON) przyjęty do szpitala rejonowego po połknięciu około godziny 18 baterii zegarkowej. Pacjent nie zgłaszał dolegliwości, ale badanie radiologiczne wykazało obecność ciała obcego w górnej części przełyku. W ciągu 12 godzin obserwacji bateria nie zmieniła swojego położenia i pacjenta skierowano na zabieg endoskopowy do IP CZD, który wykonano około 21 godzin od momentu połknięcia baterii. W czasie badania endoskopowego stwierdzono obecność baterii (zdjęcie 2A), którą usunięto, uwidoczniając głębokie oparzenie na całym obwodzie przełyku z oddzielającymi się płatowo masami martwiczymi (zdjęcie 2B). Założono sondę nosowo-jelitową i zastosowano takie samo postępowanie. jak w przypadku 1. Wczesna kontrola radiologiczna i endoskopowa wykazały nierówną bliznę po oparzeniu w niewielkim stopniu zwężającą światło przełyku i pokrytą zagojoną śluzówką. Odległa kontrola potwierdziła utrzymywanie się niewielkiego zwężenia przełyku.
  

Zdjęcie 2. Pacjent (ON):
A – Brzeg baterii widoczny w przełyku.
B – Stan bezpośrednio po usunięciu baterii z przełyku (21 godz. od połknięcia).

Przypadek 3

Roczna dziewczynka (ZS) przyjęta do szpitala po połknięciu baterii zegarkowej. W badaniu endoskopowym wykonanym około 6 godzin od połknięcia uwidoczniono płaską, okrągłą baterię (zdjęcie 3A). Wielokrotnie próbowano uchwycić baterię za pomocą kleszczyków, siateczki oraz pętli, lecz jej lokalizacja tuż poniżej górnego zwieracza uniemożliwiała uchwycenie i usunięcie. Po 3-godzinnym zabiegu udało się przesunąć baterię przy pomocy kleszczy aligatora w obręb górnego zwieracza przełyku, a anestezjolog usunął ją kleszczykami Magille’a. Kontrola endoskopowa wykazała obrzękniętą, przekrwioną i zmienioną martwiczo błonę śluzową przełyku (zdjęcie 3B). Założono silikonową sondę do żołądka. Z powodu ciężkiego stanu dziecko przekazano do Kliniki Intensywnej Terapii. Badanie RTG klatki piersiowej wykazało obecność niewielkiej odmy śródpiersiowej po lewej stronie, którą leczono zachowawczo. Założono dren Reploga. Zastosowano leczenie jak w przypadku 1 i 2. Kontrolne badania nie wykazały obecności przetoki ani zwężenia.
  

Zdjęcie 3. Pacjentka (ZS):
A – Brzeg baterii widoczny w przełyku.
B – Stan bezpośrednio po usunięciu baterii z przełyku (9 godz. od połknięcia).

Komentarz:

Prezentowane przypadki ilustrują typowy przebieg utkwienia ciała obcego w przełyku. Najczęściej zdarza się to u dzieci małych (<6 roku życia), a miejscem utkwienia jest górna cieśń przełyku. W przypadku utkwienia baterii uraz błony śluzowej wynika nie tylko z ucisku i miejscowego niedokrwienia, ale także z przepływu niskonapięciowego prądu powodującego nagrzewanie się baterii i otaczających tkanek oraz z oparzenia chemicznego przez wyciekający elektrolit [1,2]. Do uszkodzenia śluzówki dochodzi w krótkim czasie od momentu utkwienia. Obraz endoskopowy u wszystkich opisywanych dzieci był zbliżony mimo różnic w czasie od połknięcia baterii do momentu jej usunięcia (zdjęcia 1–3). U wszystkich dzieci stwierdzano rozległe zmiany oparzeniowe, w tym u dwójki pacjentów były one obecne już po 6-iu godzinach od połknięcia baterii. Tak szybki rozwój zmian martwiczych uzasadnia jak najszybsze wykonanie zabiegu endoskopowego usunięcia baterii z przełyku. Według piśmiennictwa [1,2] powinno być to wykonane w ciągu 2 godzin od momentu zgłoszenia się dziecka do ośrodka dysponującego odpowiednio wyposażoną pracownią endoskopową.

Usunięcie ciała obcego z przełyku bywa trudne. Mała przestrzeń w obrębie górnego przełyku, brak możliwości skutecznej insuflacji powietrza i obrzęk tkanek wywołany uciskiem ciała obcego znacznie ograniczają widoczność i możliwość manewrowania narzędziami endoskopowymi. Powoduje to zwiększone ryzyko wczesnych powikłań zabiegu. W dwóch z opisywanych przypadków baterię udało się usunąć bez istotnych wczesnych powikłań, ale w jednym mimo stosunkowo krótkiego czasu od utkwienia baterii zabieg był długotrwały i zakończył się powikłaniem w postaci odmy śródpiersiowej wymagającej pobytu dziecka w Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej.

U wszystkich pacjentów z rozległym lub okrężnym oparzeniem przełyku leczonych w IP CZD zakładana jest sonda nosowo-jelitowa. Zadaniem tej sondy jest szynowanie przełyku, zapewniające utrzymanie jego drożności oraz stworzenie możliwości żywienia pacjenta drogą przewodu pokarmowego. Stosowane są także steroidy oraz antybiotykoterapia. Postępowanie takie ma zmniejszyć ryzyko odległych powikłań w postaci zwężeń przełyku. W opisywanej grupie niewielkiego stopnia zwężenie powstało tylko u jednego dziecka.

Jak pokazują prezentowane przypadki utknięcie baterii zegarkowej w przełyku bardzo szybko powoduje poważne zmiany śluzówkowe grożące powikłaniami, takimi jak perforacja, zwężenie lub przetoki przełykowe. Z tych powodów utknięcie baterii w przełyku należy traktować jako stan bezpośredniego zagrożenia wymagający natychmiastowego wykonania badania endoskopowego.

Piśmiennictwo:

1. Litovitz T., Whitaker N., Clark L.: Preventing Battery Ingestions: An Analysis of 8648 Cases, [w:] „Pediatrics”, 2010, 125: ss.: 1178–1183.
    
2. Litovitz T., Whitaker N., Clark L. i wsp.: Emerging Battery-Ingestion Hazard: Clinical Implications, [w:] „Pediatrics”, 2010, 125, ss.: 1168–1177.

Autorzy: 

• Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Pediatrii, Żywienia i Chorób Metabolicznych Instytutu „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie: Aleksandra Woynarowska
• Klinika Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka” w Warszawie: Violetta Wojno, Mikołaj Teisseyre, Marek Woynarowski