Siedemnastoletni chłopiec z mózgowym porażeniem dziecięcym, niedowładem spastycznym czterokończynowym, po operacji antyrefluksowej w wieku 10-u lat. Aktualnie karmiony doustnie dietą rozdrobnioną. Rodzice nie zgłaszali problemów z karmieniem, ale dziecko było wyniszczone (masa ciała 28 kg, BMI 12 kg/m2).

U dziecka nagle wystąpiły zaburzenia połykania i w trybie nagłym pacjent został przyjęty na oddział laryngologiczny, gdzie wykonano esophagoskopię, w trakcie której usunięto kęs pokarmowy tkwiący nad zwężeniem przełyku.

Dziecko przekazano do dalszego leczenia do Kliniki Gastroenterologii, gdzie wykonano kontrastowe badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego, stwierdzając zaburzenia aktu połykania, krztuszenie się i aspiracje kontrastu do dróg oddechowych, przewężenie przełyku na wysokości łuku aorty, przepuklinę rozworu przełykowego i wysoki refluks żołądkowo-przełykowy (zdjęcia 1A–B).

Zdjęcie 1. Kontrastowe badanie radiologiczne przełyku:
A – Zwężenie i nierówności ściany przełyku na wysokości łuku aorty.
B – Obraz przepukliny rozworu przełykowego i bronchogram wywołany aspiracją.
 

Obecność refluksu żołądkowo-przełykowego potwierdzono też badaniem pH-metrycznym, które wykazało ponad 650 epizodów refluksowych, w tym 17 trwających powyżej 5 minut, a odsetek czasu z pH przełykowym <4 wynosił 34% (zdjęcie 2).

Zdjęcie 2. Zapis pH-metryczny.

Wykonano też badanie endoskopowe, stwierdzając na głębokości 22 cm od siekaczy zwężenie, którego nie można było pokonać przy pomocy endoskopu o średnicy 10 mm (zdjęcie 3). Błona śluzowa przełyku nad zwężeniem układała się w poprzeczne fałdy, a badanie histopatologiczne wykazało aktywne zapalenie przełyku.

Zdjęcie 3. Badanie endoskopowe – zwężenie przełyku niemożliwe do pokonania aparatem o średnicy 10 mm.
 

Komentarz:

Bezpośrednio po endoskopii uznano, że przyczyną zwężenia jest pierścień Schatzkyego. Rzeczywiście jest to najczęściej spotykana postać zwężenia przełyku typu B często powiązana z obecnością refluksu żołądkowo-przełykowego oraz przepukliną rozworu przełykowego. U opisywanego pacjenta występują przepuklina i refluks żołądkowo-przełykowy, ale zwężenie zlokalizowane jest znacznie powyżej przepony i nie ma miejscowego charakteru. Biorąc pod uwagę stan ogólny dziecka, obciążenie neurologiczne, obraz radiologiczny, endoskopowy i histopatologiczny wydaje się, że zwężenie może mieć charakter zapalny, wynikający z nieefektywności przeprowadzonego przez siedmioma laty zabiegu antyrefluksowego, a wyniszczenie dziecka oraz zachłystywanie się i aspiracja do dróg oddechowych są konsekwencją ciężkiego refluksu. Z tego powodu jako leczenie dziecka rodzicom zaproponowano ponowne wykonanie zabiegu antyrefluksowego z jednoczasową gastrostomią i w dalszej kolejności endoskopowe leczenie zwężenia. Rodzice wyrazili zgodę na zabieg antyrefluksowy, ale nie zaakceptowali zmiany metody żywienia z doustnej na żywienie przez gastrostomię lub przez sondę nosowo-żołądkową. Chłopca skierowano do dalszego leczenia chirurgicznego.

Autorzy:

Klinika Pediatrii, Oddział Gastroenterologii, CZD Katowice: Magdalena Holon, Urszula Chlebowczyk

Luty 2016