Pacjent dwunastoletni z padaczką zgłosił się do szpitala z powodu nasilenia objawów neurologicznych (napady nieświadomości) i bólów brzucha. Przy przyjęciu pacjent prezentował objawy otrzewnowe, a badanie USG ujawniło obecność wolnego płynu w jamie otrzewnej i ślad płynu w obydwu jamach opłucnowych. Badania laboratoryjne wykazały hiponatremię (118 mmol/l), podwyższoną aktywność amylaz w surowicy (580 U/l) i podwyższone stężenie CRP (21 mg/dl). Wobec niejasnej sytuacji wykonano laparatomię i usunięto niezmieniony zapaleniem wyrostek robaczkowy.

Stan ogólny dziecka uległ poprawie. Po 2 tygodniach wykonano planowe badanie USG, stwierdzając obecność torbieli trzustki. W trybie pilnym wykonano tomografię komputerową, która potwierdziła obecność dużej torbieli modelującej tylną ścianę żołądka (zdjęcie 1).

Zdjęcie 1. Tomografia komputerowa brzucha: duża torbiel trzustki uciskająca żołądek i przemieszczająca jelita.
 

Pacjenta skierowano do IP CZD. Przy przyjęciu stan ogólny był dość dobry. W nadbrzuszu lewym wyczuwalny był miernie bolesny owalny opór. Badania laboratoryjne wykazywały podwyższoną aktywność amylaz w surowicy (1000 U/l), poza tym bez istotnych odchyleń. Obecność torbieli potwierdzono w badaniu USG.

Wobec dużych rozmiarów torbieli zdecydowano się na wykonanie endoskopowego drenażu torbiel. Zabieg przeprowadzono w warunkach bloku operacyjnego w znieczuleniu ogólnym, duodenoskopem OLYMPUS JF-140R pod kontrolą RTG. Uwidoczniono znacznie zwężające się światło modelowanie tylnej ściany żołądka (zdjęcie 2A). Przy pomocy trójkanałowego noża igłowego nacięto tylną ścianę żołądka (zdjęcie 2B). Nóż igłowy wprowadzono do torbieli, pobrano płyn na oznaczenie stężenia amylaz (4700 U/l) oraz wprowadzono kontrast (zdjęcie 3A). W torbieli pozostawiono prowadnik (zdjęcia 2C, 3B) i po nim założono balon (6 mm), który rozprężono w obrębie wytworzonego połączenia pomiędzy światłem torbieli a światłem żołądka (zdjęcie 2D). Po poszerzeniu kanału balon wycofano i wykorzystując ten sam prowadnik założono protezę typu double-pigtail 8,5 Fr, 5 cm. Protezę uwolniono i obok niej ponownie wprowadzono prowadnik (zdjęcie 2E), po którym założono drugą identyczną protezę. Po uwolnieniu drugiej protezy do torbieli w analogiczny jak poprzednio sposób założono jeszcze sondę nosowo-torbielową (zdjęcie 2F). Położenie protez i sondy w torbieli skontrolowano badaniem RTG (zdjęcie 3C).

Zdjęcie 2. Obraz endoskopowy:
A – Ucisk torbieli na tylną ścianę żołądka, znacznego stopnia zwężenie światła żołądka.
B – Nóż igłowy przygotowany do nacięcia torbieli.
C – Nacięta ściana żołądka i prowadnik wprowadzony do światła torbieli.
D – Balon przygotowany do rozprężenia w kanale pomiędzy żołądkiem a torbielą.
E – Koniec żołądkowy protezy typu double-pigtail. Drugi koniec protezy i prowadnik znajdują się w torbieli.
F – Torbiel w znacznym stopniu opróżniona. Widoczne dwie protezy oraz sonda nosowo-torbielowa.

Zdjęcie 3. Obraz radiologiczny:
A – Kontrast podany do torbieli przez nóż igłowy. Duże rozcieńczenie kontrastu spowodowane rozmiarami torbieli. Widoczne spychanie wypełnionych powietrzem jelit przez przestrzeń wypełnioną kontrastem.
B – Prowadnik wprowadzony do światła torbieli.
C – Dwie protezy typu double-pigtail oraz sonda nosowo-torbielowa. Torbiel częściowo opróżniona z kontrastu, widoczna zmiana ułożenia zepchniętych poprzednio pętli jelitowych.
 

Po zabiegu bez powikłań. Sondę nosowo-torbielową usunięto po 2 dniach. Stosowano osłonę antybiotykową, omeprazol oraz przez 5 dni żywienie dożylne. Badanie USG brzucha nie wykazywało obecności torbieli. Aktywność amylaz była prawidłowa i pacjenta w 7 dobie po zabiegu wypisano do domu.

Po 3 miesiącach powtórzono tomografię komputerową, która wykazała obecność śladowej torbieli trzustki w której tkwią protezy (zdjęcie 4).

Zdjęcie 4. Tomografia komputerowa brzucha 3 miesiące po założeniu drenażu endoskopowego – żołądek częściowo wypełniony płynem, bez modelowania tylnej ściany. Protezy widoczne w świetle żołądka i w resztkowej torbieli trzustki.
 

Pacjent nie zgłaszał dolegliwości, wyniki badań były prawidłowe. W tej sytuacji zdecydowano się usunąć protezy. Wykonano badanie endoskopowe gastroskopem o prostej optyce (OLYMPYS GIF 160). Uwidoczniono protezy wychodzące z tylnej ściany w okolicy kąta żołądka (zdjęcia 5A–B). Obydwie protezy uchwycono pętlą diatermiczną i bez trudu usunięto na zewnątrz. Po zabiegu pacjent nie odczuwał żadnych dolegliwości.

Zdjęcie 5.
A – Koniec protez w okolicy przedodźwiernikowej żołądka.
B – Protezy w tylnej ścianie w okolicy kąta żołądka. Światło żołądka prawidłowe, bez śladu modelowania na zewnętrznej strukturze.

Komentarz:

Duże torbiele trzustki rzadko występują u dzieci. Najczęstszą ich przyczyną są tępe urazy brzucha. Rzadziej przyczyną torbieli są zapalenia trzustki. Prezentowany pacjent nie miał urazu brzucha, natomiast otrzymywał depakinę, po której objawem niepożądanym może być zapalenie trzustki, jednak mimo długotrwałego leczenia depakiną u pacjenta aż do momentu hospitalizacji nie obserwowano dolegliwości sugerujących uszkodzenie trzustki. Z tego powodu nie ma pewności, że torbiel była powikłaniem leczenia depakiną.

Torbiel trzustki pojawiła się nagle i miała bardzo duże rozmiary. W okresie kilkutygodniowej obserwacji torbiel nie ulegała resorpcji, a ściany torbieli były grube. W takich przypadkach pacjentów kwalifikuje się do zabiegu gastrocystostomii. Standardowa gastrocystostomia jest wykonywana chirurgicznie. Ten sposób leczenia był do tej pory jedynym postępowaniem możliwym do wykonania u dzieci.

Alternatywną dla zabiegu chirurgicznego metodą leczenia jest drenaż endoskopowy. Drenaż endoskopowy wymaga endoskopu z boczną optyką, odpowiednich narzędzi endoskopowych oraz biegłości w ich wykorzystywaniu. Z tych powodów drenaż endoskopowy może być wykonany przez pracownie zajmujące się zabiegami endoskopowymi na drogach żółciowych i trzustkowych. Są to pracownie zajmujące się pacjentami dorosłymi.

W piśmiennictwie znajdują się pojedyncze opisy dzieci leczonych endoskopowym drenażem torbieli. U opisywanego pacjenta zastosowano tę formę leczenia w ośrodku dziecięcym, bez komplikacji uzyskując sukces terapeutyczny.

Piśmiennictwo:

1. Breckon V., Thomson S.R., Hadley G.P.: Internal drainage of pancreatic pseudocyt in children using an endoscopically-placed stent, [w:] „Journal of Pediatric Surgery”, 200, 17, ss.: 621–623.
    
2. Nouira F., Ben Ahmed Y., Sarrai N. i wsp.: Pancreatic pseudocyst in children: what is the best therapeutic approach, [w:] „Archives de Pédiatrie”, 2011, 18, ss.: 1176–1180.

Autorzy:

Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”: Marek Woynarowski, Artur Apanasiewicz

Listopad 2014