Chłopiec z rodziny obciążonej otyłością, w tym również wczesnymi zgonami najprawdopodobniej w przebiegu powikłań zespołu metabolicznego (zawał serca w wieku 20 lat u babci dziecka, udar niedokrwienny w wieku 40 lat u dziadka).

Od wczesnego dzieciństwa u dziecka obserwowano nawracające bóle brzucha i biegunki. Z tego powodu był okresowo konsultowany przez poradnię gastroenterologiczną i alergologiczną. W wieku 6 lat wykonano zabiegi operacyjne z powodu obustronnego wnętrostwa i w tym momencie po raz pierwszy zwrócono uwagę na nadwagę, której przyczynami były błędy dietetyczne i brak aktywności fizycznej.

W wieku 12 lat pacjenta skierowano do Kliniki Endokrynologii i Diabetologii IP CZD celem przeprowadzenia diagnostyki organicznych przyczyn otyłości. Stwierdzono podwyższenie echogeniczności wątroby, ale bez nieprawidłowości badań laboratoryjnych czynności wątroby oraz hiperinsulinizm bez nietolerancji glukozy w OGTT. Nie stwierdzono nadciśnienia tętniczego, zaburzeń czynności serca ani proteinurii. Zalecono ograniczenia dietetyczne (dieta 1500–1800 kcal), zwiększenie wysiłku fizycznego oraz objęcie pacjenta stałą opieką poradni psychologicznej, diabetologicznej, endokrynologicznej oraz poradni chorób wątroby, ale pacjent nie zgłaszał się na wyznaczone wizyty kontrolne.

Po 2 latach pacjent w wieku 14 lat z masą ciała 136 kg zgłosił się do poradni gastroenterologicznej z prośbą o zastosowanie leczenia bariatrycznego balonem żołądkowym. Wobec braku utraty masy ciała i obciążonego wywiadu rodzinnego pacjenta wstępnie zakwalifikowano do endoskopowej implantacji balonu żołądkowego. W okresie kolejnych 3 miesięcy pacjent nie przestrzegał żadnych zaleceń dietetycznych ani ruchowych i znacznie (15 kg) przybrał na wadze. Z tego powodu wstrzymano założenie balonu. Po kolejnych 3 miesiącach przyrost masy ciała był mniejszy (5 kg) ale znacznie pogorszyła się kondycja psychiczna pacjenta (obniżenie nastroju, samookaleczenia) i z tego powodu zdecydowano się na implantację balonu.

Zabieg implantacji balonu przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym. Najpierw wykonano gastroskopię, nie stwierdzając istotnych zmian w obrębie górnego odcinka przewodu pokarmowego (zdjęcie 1).

Zdjęcie 1. Badanie endoskopowe przed zabiegiem implantacji balonu żołądkowego:
A – Prawidłowa okolica przedodźwiernikowa.
B – Prawidłowa podwpustowa część żołądka.
 

Następnie usunięto endoskop i do żołądka wprowadzono dren z balonem. Obok drenu ponownie wprowadzono endoskop, upewniając się, że balon znajduje się w żołądku (zdjęcie 2).
  

Zdjęcie 2. Zabieg endoskopowej implantacji balonu żołądkowego:
A – Dren prowadzący do balonu widoczny w przełyku.
B – Koniec drenu prowadzącego i balon żołądkowy przed rozpoczęciem napełniania widoczne w żołądku.

Balon wypełniono solą fizjologiczną z dodatkiem błękitu metylenowego do objętości 630 ml. Po wypełnieniu balonu usunięto endoskop i balon odłączono od drenu (zdjęcie 3).
  

Zdjęcie 3. Zabieg endoskopowej implantacji balonu żołądkowego:
A–B – Balon w żołądku w trakcie napełniania roztworem soli i błękitu metylenowego.
C – Całkowicie wypełniony balon żołądkowy gotowy do uwolnienia.

  
Po zabiegu pacjent skarżył się na dyskomfort, bóle brzucha i nudności. Występowały wymioty, z tego powodu stosowano leki przeciwwymiotne, dietę płynną i nawadnianie doustne. Wykonano też pasaż przewodu pokarmowego, który wykazał swobodne przechodzenie treści barytowej dookoła balonu żołądkowego do dwunastnicy i dalszych odcinków jelita (zdjęcie 4). Pacjent został wypisany do domu w 7 dobie po zabiegu.

Zdjęcie 4. Kontrastowe badanie radiologiczne górnego odcinka przewodu pokarmowego:
A – Żołądek w projekcji AP bezpośrednio po podaniu kontrastu – kontrast gromadzi się powyżej balonu i przechodzi do dwunastnicy.
B – Żołądek w projekcji bocznej bezpośrednio po podaniu kontrastu – kontrast gromadzi się powyżej balonu i przechodzi do dwunastnicy.
C – Zdjęcie w projekcji AP 30 minut po podaniu kontrastu – większość podanego kontrastu zgromadzona w jelicie cienkim.
 

Po 3 dniach pacjent zgłosił się ponownie z powodu bólów brzucha i zgagi. W czasie zbierania wywiadu okazało się, że pacjent nie otrzymywał zaleconego leczenia blokerem pompy protonowej. Po kolejnych 3 dniach pacjent znowu zgłosił się do szpitala z powodu złego samopoczucia. Zdecydowano się zatrzymać pacjenta na oddziale. W czasie tej hospitalizacji samopoczucie pacjenta uległo znacznej poprawie i nie wymagał on leków przeciwbólowych. Tolerował dietę zwykłą niskokaloryczną (około 1500 kcal). Zlecono ćwiczenia usprawniające, a po 10 dniach pacjenta przeniesiono na oddział rehabilitacji, gdzie kontynuowany jest intensywny program ćwiczeń.

W okresie 4 tygodni od założenia balonu żołądkowego uzyskano spadek masy ciała o około 12 kg (rycina 5).

Rycina 5. Wyniki pomiarów masy ciała i wzrostu pacjenta zaprezentowane na siatce centylowej chłopców.

Komentarz:

Otyłość staje się coraz częstszym problemem klinicznym, a jej leczenie jest wyzwaniem. Farmakoterapia nie przynosi efektów, jest toksyczna lub leki nie są dopuszczone do stosowania u dzieci. Chirurgiczne operacje bariatryczne są obciążone ryzykiem powikłań i zgonu (około 1,4%) i prowadzą do nieodwracalnych zmian anatomicznych, dlatego u dzieci są rzadko wykonywane. Czasowa implantacja balonu żołądkowego obniża łaknienie i zmniejsza objętości spożywanych posiłków, przez co może prowadzić do znacznej redukcji przyjmowanych kalorii, ale jak dotychczas nie została zaakceptowana do szerokiego stosowania. Z tych powodów podstawą leczenia otyłości pozostają postępowania dietetyczne i ruchowe, które mają prowadzić do ujemnego bilansu energetycznego.

U prezentowanego pacjenta powodem otyłości jest znaczny nadmiar spożywanych kalorii przy prawie całkowitym braku aktywności fizycznej bez neuroendokrynnych powodów mogących prowadzić do nadmiernego łaknienia. W okresie ponad 2 lat obserwacji w CZD pacjent wielokrotnie otrzymywał instrukcje dotyczące diety i aktywności fizycznej i się do niech nie stosował. Brak subordynacji pacjenta i niekontrolowany przyrost masy ciała w okresie oczekiwania na implantację balonu uznano za czynnik niekorzystnie rokujący dla skuteczności leczenia balonem endoskopowym, dlatego początkowo odstąpiono od zabiegu. Decyzję o zabiegu zmieniono w wyniku zaobserwowania objawów depresji i samookaleczeń.

Endoskopowe założenie balonu żołądkowego nie stanowi problemu technicznego, jednak ośrodek, który podejmuje się wykonywania takich zabiegów, musi podjąć się przeprowadzenia pacjenta przez okres adaptacji do implantowanego balonu i przez cały okres utrzymywania balonu w żołądku musi prowadzić intensywną pracę z pacjentem, której efektem ma być trwała zmiana stylu życia pozwalająca pacjentowi na utrzymanie ujemnego bilansu energetycznego w okresie utrzymywania balona żołądkowego, jak również po jego usunięciu.

Autorzy:

• Pracownia Diagnostyki Gastroenterologicznej IP CZD: Marek Woynarowski, Violetta Wojno
• Klinika Endokrynologii i Diabetologii IP CZD: Anna Świercz, Elżbieta Moszczyńska, Mieczysław Szalecki