Trzyletnia dziewczynka przypadkowo połknęła metalową kulkę o średnicy 10 mm z zabawki. Ze względu na brak objawów klinicznych oraz udokumentowaną zdjęciem radiologicznym obecność przedmiotu w prawym górnym kwadrancie brzucha (poza żołądkiem) (zdjęcie 1A) zalecono obserwację dziecka w warunkach domowych i ponowną konsultację w razie braku przedmiotu w stolcu w ciągu najbliższych 7–10 dni.

W ciągu kolejnych dni pacjentka nie wydaliła przedmiotu, dlatego matka stawiła się z dzieckiem w szpitalu, gdzie w zdjęciach przeglądowych jamy brzusznej w 10 i 14 dniu od momentu połknięcia (zdjęcie 1B) ciało obce cieniowało się w prawym dolnym kwadrancie brzucha bez zmiany swojego położenia.

Zdjęcie 1. Badanie RTG:
A – Wykonane w dniu połknięcia metalowej kulki – ciało obce najprawdopodobniej poza żołądkiem.
B – Wykonane 14 dni po połknięciu metalowej kulki – ciało obce w rzucie kątnicy.

W 15 dniu, ze względu na podejrzenie utknięcia przedmiotu przed zastawką krętniczo-kątniczą, wykonano zdjęcie przeglądowe jamy brzusznej w pozycji „do góry nogami”, stwierdzając obecność ciała obcego w prawym górnym kwadrancie brzucha (w okolicy brzegu wątroby). W kolejnym dniu za zgodą matki podjęto próbę przemieszczenia ciała obcego przez kilkukrotnie wykonywane manewry zmiany pozycji ciała dziecka (do góry nogami, a następnie na lewym boku), które były nieskuteczne. Z tego względu w 18 dniu od momentu połknięcia przedmiotu w znieczuleniu ogólnym wykonano kolonoskopię, uwidaczniając metalową kulkę blokującą w kątnicy (zdjęcie 2A), którą uchwycono siatką „Roth-net” (zdjęcie 2B) i usunięto z jelita bez powikłań.

Zdjęcie 2. Badanie endoskopowe:
A – Metaliczne, okrągłe ciało obce w kątnicy.
B – Metalowa kulka uchwycona siatką Roth-net.

Przeważająca większość ciał obcych (80–90%) połkniętych przez dzieci przechodzi przez przewód pokarmowy bez powikłań i zostaje wydalona najczęściej w ciągu 4–6 dni od momentu połknięcia. Dłuższy czas pasażu obserwuje się rzadko, najczęściej u dzieci starszych, z zespołem Downa i po zabiegach chirurgicznych w obrębie przewodu pokarmowego, np. pyloromiotomii. W przypadku pacjenta bezobjawowego z małym tępym ciałem obcym, takim jak moneta lub metalowa kulka, uzasadnione może być oczekiwanie na jego wydalenie, nie dłuższe jednak niż 4 tygodnie.

Komentarz:

W przypadku pacjentki zastosowano podobne postępowanie, jak w podobnym przypadku trzyipółletniego chłopca z 5-groszową monetą (Wytrząsać, nie wyjmować). Początkowo po potwierdzeniu obecności ciała obcego poza żołądkiem przy braku objawów klinicznych oczekiwano w warunkach ambulatoryjnych na jego wydalenie, następnie przy radiologicznych cechach jego utknięcia w prawym dole biodrowym przez 2 tygodnie oceniono jego położenie, wykonując zdjęcie przeglądowe „do góry nogami”, co pozwoliło na wykluczenie jego zatrzymania przed zastawką krętniczo-kątniczą. Podjęto nieskuteczną próbę jego przemieszczenia zgodnie z prawami fizyki przez zmiany pozycji ciała. Ostatecznie podjęto decyzję o wykonaniu terapeutycznej kolonoskopii. Metalową kulkę usunięto z kątnicy przy użyciu siatki „Roth-net” – bez powikłań.

Autorki: 

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy: Anna Szaflarska-Popławska, Monika Parzęcka, Renata Kuczyńska

 
Styczeń 2015