Przypadek 1

Chłopiec (JK), wiek 17 miesięcy.

Chłopiec przyjęty do Kliniki w drugiej dobie po połknięciu baterii typu paluszek AAA. Przy przyjęciu pacjent bez dolegliwości, badanie RTG wykazywało obecność baterii w żołądku (zdjęcie 1).

Pacjenta zakwalifikowano do zabiegu endoskopowego usunięcia ciała obcego. W żołądku stwierdzono przekrwienia i obecność powierzchownego uszkodzenia błony śluzowej okolicy odźwiernika w postaci białych złuszczeń śluzówki (zdjęcie 2). Baterię uchwycono przy pomocy koszyczka i usunięto (zdjęcie 3). Po zabiegu pacjent otrzymał leczenie PPI i został wypisany do domu.

Od lewej: zdjęcie 1. Bateria paluszek AAA w żołądku;  zdjęcie 2. Okolica przedodźwiernikowa; zdjęcie 3. Bateria paluszek AAA.
 

Przypadek 2

Chłopiec (MK), wiek 9 lat.

Pacjent z MPDz i padaczką zgłosił się z powodu połknięcia 2 baterii zegarkowych. W badaniu RTG wykonanym w szpitalu kierującym baterie znajdowały się w żołądku (zdjęcie 4). Pacjenta zakwalifikowano do zabiegu endoskopowego usunięcia ciał obcych. Bezpośrednio przed zabiegiem potwierdzono radiologicznie obecność baterii w żołądku (zdjęcie 5).

W czasie badania endoskopowego usunięto jedną baterię (zdjęcie 6), druga bateria była już poza zasięgiem endoskopu.

W antrum stwierdzono powierzchowne uszkodzenia błony śluzowej żołądka w postaci zmleczenia i maceracji śluzówki oraz wybroczyn (zdjęcie 7).

  

Od lewej: zdjęcie 4. baterie w żołądku; zdjęcie 5. Baterie w żołądku; zdjęcie 6. Usunięta bateria; zdjęcie 7. Powierzchowne uszkodzenia błony śluzowej antrum.
 
Następnego dnia po badaniu endoskopowym bateria znajdowała się w rzucie wstępnicy (zdjęcie 8). Zastosowano płukanie jelita grubego, doprowadzając do wydalenia baterii drogą naturalną.

Zdjęcie 8. Bateria w rzucie wstępnicy.
 

Przypadek 3

Chłopiec (DL), wiek 3 lata.

Chłopiec przyjęty w trybie pilnym z powodu połknięcia baterii zegarkowej. Na zdjęciu RTG wykonanym w szpitalu kierującym stwierdzono obecność 3 metalicznych ciał obcych w żołądku (zdjęcie 9).

Przed badaniem endoskopowym wykonano zdjęcie potwierdzające obecność baterii w żołądku, trzecie ciało obce było już poza zasięgiem endoskopu (zdjęcie 10).

Od lewej: zdjęcie 9. zdjęcie ze szpitala kierującego – 3 ciała obce w żołądku; zdjęcie 10. Zdjęcie przed zabiegiem endoskopowym – 2 ciała obce w żołądku i 1 ciało obce poza żołądkiem.
 

Wykonano badanie endoskopowe, nie stwierdzając obecności ciał obcych w zasięgu aparatu. Zastosowano dietę bogatoresztkową i leki przeczyszczające, doprowadzając do wydalenia wszystkich ciał obcych.

Przypadek 4

Chłopiec (MZ), wiek 10 miesięcy.

Dziecko dotychczas zdrowe. Na 6 godzin przed zgłoszeniem się do izby przyjęć dziecko zaczęło wymiotować treścią pokarmową. Próby pojenia dziecka prowokowały kolejne epizody wymiotów. Po 5 godzinach w wymiocinach widać było niewielką ilość fusowatej treści. Wykonano badanie radiologiczne, stwierdzając obecność metalicznego ciała obcego przypominającego baterię tkwiącego w rzucie odźwiernika (zdjęcie 11). Rodzice nie byli w stanie określić, skąd pochodziła bateria, ani momentu w którym mogła zostać połknięta.

Od lewej: zdjęcie 11. Metaliczne ciało obce w rzucie odźwiernika; zdjęcie 12. Oparzene kanału odźwiernika.

Wykonano badanie endoskopowe. W miejscu odźwiernika obrzęk, zniekształcenie i masy martwiczo zmienionej śluzówki. Po wypełnieniu żołądka powietrzem pokazał się wąski kanał wypełniony w całości fragmentarycznie uwidaczniającym się metalicznym ciałem obcym. Przeprowadzenie aparatu obok baterii było niemożliwe. Próby uchwycenia baterii kleszczykami aligatora były nieudane. Możliwe było przeprowadzenie koszyczka obok ciała obcego, ale wąski kanał nie pozwalał na jego otwarcie i uchwycenie. W czasie manipulacji widać było oddzielanie się martwiczych tkanek.

Do sali endoskopowej wezwano zespół chirurgiczny. Ustalono, że w przypadku braku powodzenia endoskopii pacjent będzie operowany w trybie nagłym i najprawdopodobniej będzie konieczna resekcja odźwiernika. W związku z tym zdecydowano się na przepchnięcie ciała obcego przez kanał przy pomocy endoskopu. W ten sposób udało się przemieścić ciało obce do dwunastnicy i po przeprowadzeniu aparatu przez odźwiernik baterię bez trudu uchwycono koszyczkiem i wyciągnięto na zewnątrz. Kontrola wykazała rozległe zmiany oparzeniowe w kanale odźwiernika (zdjęcie 12).

Kontrola endoskopowa wykonana po 3 miesiącach wykazała niewielkie zniekształcenie odźwiernika, ale bez upośledzenia pasażu do dwunastnicy.

Komentarz:

Baterie zegarkowe są jednymi z najczęściej połykanych przez dzieci ciał obcych. Ze względu na małe rozmiary wiele baterii szybko wędruje przez przewód pokarmowy i jest wydalana na zewnątrz drogą naturalną. Jednak w sytuacji, w której bateria utknie w przewodzie pokarmowym i ma stały kontakt ze śluzówką, może stanowić zagrożenie dla pacjenta i być powodem oparzenia błony śluzowej, a w skrajnych przypadkach perforacji ściany przewodu pokarmowego i związanych z tym powikłań.

Jest kilka przyczyn, które mogą tłumaczyć zagrożenie związane z utkwieniem baterii. Są to:
– przepływ niskonapięciowego prądu i wywołany tym wzrost temperatury;
– wypływ elektrolitu powodujący miejscowe oparzenie chemiczne;
– ucisk ciała obcego powodujący miejscowe niedokrwienie.

Z tych powodów baterie powinny być usuwane w trybie pilnym, jednakże nie wcześniej niż po 5–6 godzinach od ostatniego posiłku, gdyż poszukiwanie ciała obcego w żołądku wypełnionym treścią pokarmową jest zwykle bardzo czasochłonne, a bywa też zakończone niepowodzeniem. Tak jak w przypadku innych ciał obcych przed znieczuleniem pacjenta warto potwierdzić radiologicznie, że bateria jest w zasięgu endoskopu oraz potwierdzić, że dostępne są odpowiednie narzędzia endoskopowe do usuwania ciał obcych. Powierzchnia baterii jest gładka i pozbawiona kantów stanowiących punkt zaczepienie dla narzędzi typu szczypce lub kleszcze, a okrągły kształt i gładkie krawędzie powodują, że baterie są trudne do uchwycenia pętlą, dlatego do ich chwytania najlepiej jest używać koszyczków lub siatek.

W dwóch z omawianych przypadków baterie opuszczały przewód pokarmowy spontaniczne, ale też w 3 z 4 przypadków widoczne były urazy błony śluzowej wywołane przez połknięte baterie. Szczególnie duży uraz wystąpił w przypadku 4. Był on spowodowany zakleszczeniem się baterii w odźwierniku. W tym przypadku zdecydowano się na potencjalnie niebezpieczny manewr przepchnięcia ciała obcego poza obszar dostępny endoskopii. Wiązało się to z ryzykiem perforacji odźwiernika i wypchnięcia ciała obcego na zewnątrz przewodu pokarmowego. Decyzja o takim postępowaniu została podjęta świadomie w porozumieniu z zespołem chirurgicznym, który w razie niepowodzenia lub powikłań był gotowy do wykonania zabiegu operacyjnego.

Autorzy:

Klinika Gastroetnerologii Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka: Marek Woynarowski, Mikołaj Teisseyre, Maciej Dądalski, Wioletta Wojno