Roczna pacjentka leczona w warunkach oddziału intensywnej opieki medycznej z powodu encefalopatii po niedotlenieniu OUN w okresie noworodkowym i niewydolności oddechowej wywołanej przez dysplazję oskrzelowo-płucną. Ze względu na refluks żołądkowo-przełykowy u pacjentki w ósmym miesiącu życia wykonano zabieg antyrefluksowy i wyłoniono gastrostomię. Po 4 miesiącach od wyłonienia gastrostomii stwierdzano zalegania w żołądku i wysunięto podejrzenie zwężenia odźwiernika. Pacjentkę skierowano na endoskopowe poszerzenie odźwiernika.

Ze względu na planowane użycie balonu (8–10 mm) zakładanego przez kanał roboczy aparatu do badania wybrano endoskop o średnicy zewnętrznej 9 mm i kanale roboczym 2,8 mm. W trakcie badania, na głębokości 14 cm od siekaczy, stwierdzono okrężne, błoniaste przewężenie, którego nie udało się pokonać aparatem.

Wymieniono aparat na endoskop o średnicy 5,6 mm, który bez trudu przeprowadzono przez zwężenie (zdjęcie 1A). Błona śluzowa powyżej i poniżej błoniastej przegrody była prawidłowa. Okolica wpustu była zniekształcona z obecnością treści żołądkowej w przełyku i bez typowej po operacji antyrefluksowej zmiany osi przełyku w obrębie kanału wpustu. W inwersji uwidoczniono mankiet fundoplikacji, który nie obejmował całkowicie aparatu.

Zdjęcie 1. Obraz endoskopowy przełyku
A – Pierścień błoniastego zwężenia na głębokości 14 cm od siekaczy. Pierścień stanowi przeszkodę uniemożliwiająca przeprowadzenie aparatu do dalszej części przełyku.
B – Rozerwanie pierścienia widocznego na zdjęciu A po przeprowadzeniu rozszerzadeł Savary Gillarda 7–9 mm.
 

Na przedniej ścianie żołądka uwidoczniono gastrostomię, której balon nie blokował drogi do okolicy przedodźwiernikowej. Za balonem w miejscu typowym dla odźwiernika widoczny był pierścień (zdjęcia 2A–B), za którym znajdowała się szeroka przestrzeń o nieco innej niż w żołądku błonie śluzowej (najprawdopodobniej rozdęta opuszka dwunastnicy), i dalej zwężenie o średnicy około 2–3 mm (zdjęcia 3A–B), przez które nie można było przeprowadzić aparatu.

Zdjęcie 2. Obraz endoskopowy antrum. Pierścień odpowiadający najprawdopodobniej ziejącemu, atonicznemu odźwiernikowi, za którym znajduje się szeroka, rozdęta opuszka dwunastnicy
  

Zdjęcie 3. Obraz endoskopowy opuszki dwunastnicy:
A–B – zwężenie w części dalszej opuszki.
C–D – miejsce widoczne na zdjęciach A–B po przeprowadzeniu rozszerzadeł Savary-Gillarda 7–9 mm. Pasaż aparatu do części dalszej dwunastnicy swobodny. Widoczny stosunkowo niewielki uraz błony śluzowej.
 

Przez zwężenie do dwunastnicy wprowadzono metalowy prowadnik. Po prowadniku założono rozszerzadła sztywne Savary-Gillarda 7 i 9 mm, przeprowadzając pierścień wskazujący najszersze miejsce rozszerzadła aż do części zstępującej dwunastnicy (zdjęcie 4A). Po rozszerzeniu podano kontrast, nie stwierdzając wypływu kontrastu poza obrysy przewodu pokarmowego (zdjęcie 4B).

Zdjęcie 4. Obraz radiologiczny.
A – rozszerzanie zwężenia dwunastnicy: 1 – prowadnik w części dalszej dwunastnicy, 2 – pierścień wskazujący najszerszą średnicę rozszerzadła przeprowadzony do części pozaopuszkowej dwunastnicy.
B – dwunastnica wypełniona kontrastem.
 

Kontrola endoskopowa po rozszerzeniu wykazała przerwanie ciągłości przegrody przełykowej (zdjęcie 1B) oraz poszerzenie zwężenia odźwiernika (zdjęcia 3C–D).
  

Komentarz:

Pacjentkę skierowano na badanie endoskopowe celem oceny i ewentualnego rozszerzenia zwężenia odźwiernika. Nieoczekiwanie endoskopista napotkał na problem w postaci błoniastej przegrody przełyku (esophageal web).

Błoniasta przegroda przełyku jest strukturą zbudowaną z błony śluzowej i podśluzowej. Przyczyny powstawania przegrody błoniastej są nieznane. Wiadomo, że może ona występować na każdej wysokości przełyku jako pojedyncze lub mnogie przewężenie światła. Błoniaste przegrody mogą być przyczyną utkwienia kęsa pokarmowego w przełyku, ale zwykle nie powodują dolegliwości i są rozpoznawane przypadkowo w czasie badania endoskopowego lub radiologicznego. Warunkiem uwidocznienia przegrody jest odpowiednie wypełnienie przełyku powietrzem lub kontrastem. Leczeniem z wyboru jest standardowe endoskopowe poszerzenie przełyku, tak jak wykonano to w prezentowanym przypadku.

Przerostowe zwężenie odźwiernika jest częstą przyczyną interwencji chirurgicznych w pierwszych tygodniach życia. W omawianym przypadku ze względu na wiek i płeć nie brano pod uwagę takiego rozpoznania. Podejrzewano, że przyczyną utrudnionego odpływu z żołądka mogą być zmiany bliznowate wokół odźwiernika lub zamykanie odźwiernika przez balon gastrostomii umieszczonej zbyt blisko ujścia żołądka. Wynik badania był zaskakujący. Błoniasty, wewnętrzny pierścień zwężający dwunastnicę (duodenal diaphragm) jest rzadko występującą anomalią rozwojową. Jeżeli zwężenie nie jest krytyczne, to może przebiegać bezobjawowo i być rozpoznawane nawet w wieku dorosłym. Leczenie polega na endoskopowym poszerzeniu lub nacięciu pierścienia zwężenia.

Piśmiennictwo:

1. Silverstein F.E., Tytgat G.: Gastrointestinal Endoscopy, [w:] „Mosby”, 3rd edition, 1997: ss. 34–35.
    
2. Kong C., Li L., Dong N., Li X., Zhang Y.: Endoscopic operation in the treatment of congenital duodenal membranous stenosis. Zhonghua Wei Chang Wai Ke Za Zhi, 2015 Aug. 18 (8), ss.: 801–803.
    
3. Marwah S., Gurawalia J.P., Sagu R., Marwah N.: Congenital duodenal diaphragm in an adult masquerading as superior mesenteric artery syndrome, [w:] „Clinical Journal of Gastroenterology”, 2013, Jun. 6 (3), ss.: 217–220. doi: 10.1007/s12328-013-0382-1. Epub 2013 May 17.
    
    

Autorzy:

Pracownia Diagnostyki Gastroenterologicznej IP CZD: Marek Woynarowski, Diana Kamińska

Marzec 2016