5-letni, dotychczas zdrowy, chłopiec, przyjęty do szpitala z powodu krwawienia z przewodu pokarmowego (smoliste stolce, bladość, osłabienie). W wykonanej wówczas gastroskopii na krzywiźnie większej żołądka uwidoczniono guz z cechami przebytego krwawienia otoczony mankietem prawidłowej błony śluzowej tworzącej rowek u podstawy guza (obraz żołędzia z czapeczką) o średnicy 2 cm. Badanie histopatologiczne wykazało owrzodziały, wrzecionokomórkowy nowotwór, w barwieniu immunohistochemicznym: s100 (+), cd117 (-) cd24 (-), desmina (-) i GFAP (-). N – na tej podstawie postawiono rozpoznanie schwannoma ventriculi. Pacjenta skierowano do ośrodka referencyjnego celem kontynuacji diagnostyki i ustalenia leczenia.

Przy przyjęciu do IP CZD chory był w stanie ogólnym dobrym, bez odchyleń w badaniu przedmiotowym i bez cech objawów klinicznych krwawienia z przewodu pokarmowego, ale ze względu na anemizację (Hb-7,9 g/dl i Ht-24,5%) pacjent wymagał transfuzji krwi. Wykonano tomografię komputerową, która uwidoczniła guzowe pogrubienie (14–20 mm) ściany trzonu i obydwu krzywizn żołądka. W gastroskopii potwierdzono obecność guza wielkości kilku cetymetrów w połowie trzonu żołądka (zdjęcie 1A). U podstawy guz naciekał ścianę, a na jego powierzchni obecne były owrzodzenia.

 
Zdjęcie 1. Badanie endoskopowe:

A – Guz trzonu żołądka wielkości kilku centymetrów na szerokiej szypule z naciekaniem ściany żołądka.
B – Blizna po klinowej resekcji ściany żołądka – badanie wykonane 5 lat po resekcji chirurgicznej guza.

Zadecydowano o wykonaniu resekcji chirurgicznej guza wraz z marginesem zdrowych tkanek. Resekowany guz oraz ścianę żołądka przekazano do badania patomorfologicznego. W badaniu histopatologicznym wykonano barwienie immunohistochemiczne: s100 (+), cd117 (-), SMA (-), CD24 (-), desmina (-) i GFAP (-), na podstawie którego rozpoznano nowotwór o charakterze złośliwego nerwiaka osłonkowego (maligant pheripheral nerve sheat tumor – MPNST) (zdjęcie 2).
 

Zdjęcie 2. Badanie patomorfologiczne:
A – utkanie nowotworu złośliwego wrzecionowatokomórkowego znajdującego się bezpośrednio pod warstwą muscularis mucosae. Barwienie H.E. 200×.
B – komórki nowotworowe naciekają muscularis mucosae i przechodzą do błony śluzowej żołądka. Barwienie H.E. 400×.
C – naciek wrzecionowatokomórkowego guza mezenchymalnego obejmującego warstwę podśluzową, mięśniową i błonę śluzową żołądka. Barwienie H.E. 250×.
D – bogate unaczynienie nowotworu, widoczna atypia wrzecionowatych komórek nowotworowych. Barwienie H.E. 400×.
E – dodatnia reakcja S-100 w komórkach nowotworowych. IHC 200×.
F – dodatnia reakcja S-100 w komórkach nowotworowych IHC 400×.

Okres pooperacyjny był niepowikłany. Po czterodniowym żywieniu pozajelitowym stopniowo włączono karmienie doustne. Ze względu na złośliwy charakter guza zastosowano chemioterapię uzupełniającą dla mięsaków według schematu własnego CAV/ETIF/IF+ADM (cyklofosfamid + adriamycyna + winkrystyna / etopozyd + ifosfamid / ifosfamid + adriamycyna).
 
Od tamtej pory pacjent przebywa pod stałą opieką poradni onkologicznej. W ciągu pięcioletniej obserwacji po zakończeniu leczenia, w corocznie wykonywanych kontrolnych gastroskopiach nie uwidoczniono żadnych cech miejscowej wznowy nowotworu (zdjęcie 1B). Pacjent w stanie ogólnym dobrym, rozwija się prawidłowo (masa ciała – 50 centyli, wzrost 50–75 centyli), nie zgłasza od tamtego czasu żadnych dolegliwości.

Komentarz:

Guzy z osłonek nerwów obwodowych to nowotwory, do których zalicza się zmiany łagodne (jak schwannoma) i wysoko złośliwe, często oporne na konwencjonalne leczenie guzy z osłonek nerwów obwodowych.

Złośliwy guz z osłonek nerwów obwodowych (MPNST – malignant pheripherial nerve sheath tumor) lub dawniej neurofibrosarcoma to rzadko spotykany, zwłaszcza u dzieci i młodzieży, wrzecionowatokomórkowy nowotwór mezenchymalny wywodzący się z komórek Schwanna splotów nerwowych. Uważa się go za złośliwy wariant guza Schwannoma znanego również pod nazwą łagodnego nerwiaka osłonkowego lub neurilemmoma. 40–65% MPNST przewodu pokarmowego może dawać przerzuty, najczęściej do węzłów chłonnych i narządów jamy brzusznej, zaś przebiegiem choroby przypominać złośliwego mięsaka. Wśród guzów przewodu pokarmowego wywodzących się z osłonek nerwowych najczęstszą lokalizacją jest żołądek i okrężnica, choć opisywane były również przypadki takich nowotworów w pęcherzyku żółciowym, trzustce, a także w krezce wyrostka robaczkowego. Guzy wywodzące się z osłonek nerwowych przewodu pokarmowego zlokalizowane w pobliżu splotów trzewnych żołądka stanowią jedynie 0,2% wszystkich nowotworów żołądka. MPNST stanowi 5–10% wszystkich nowotworów tkanek miękkich, z czego ponad 50% rozwija się w przebiegu nerwiakowłókniakowatości typu I (NF1). Guzy MPNST mogą pozostawać nieme klinicznie przez długi okres czasu lub dawać niespecyficzne objawy. Dominującymi dolegliwościami może być krwawienie z przewodu pokarmowego, mało specyficzne bóle brzucha i dyskomfort w jamie brzusznej.

Diagnostyka guzów przewodu pokarmowego wywodzących się z osłonek nerwowych opiera się przede wszystkim na badaniu endoskopowym i analizie histopatologicznej pobranych w trakcie badania wycinków. Trudność w badaniu endoskopowym może stanowić częsta podśluzówkowa lokalizacja guza. W przypadku podejrzenia takiej zmiany wartościowe dla procesu diagnostycznego jest wykonanie tomografii komputerowej lub echoendoskopii z biopsją cienkoigłową. Postawienie ostatecznego rozpoznania należy jednak do patomorfologów i może stanowić pewne wyzwanie ze względu na konieczność różnicowania tej zmiany z najczęstszym nowotworem mezenchymalnym przewodu pokarmowego, jakim jest GIST (gastrointestinal stromal tumor), a w następnej kolejności także z łagodną postacią, jaką jest schwannoma. Histopatologicznie MPNST rozpoznaje się na podstawie morfologii komórek nowotworowych, obecności figur mitotycznych i naciekania sąsiadujących tkanek. Pomocnym dla ostatecznego rozpoznania jest badanie immunohistochemiczne wykazujące reakcje dodatnie dla S-100 i Ki67 oraz reakcje negatywne dla CD117, CD34, SMA i desminy.

W długofalowej obserwacji najistotniejszym problemem dla pacjentów z rozpoznanym MPNST jest ryzyko wystąpienia przerzutów, a także miejscowej wznowy usuniętego nowotworu. Z tego powodu leczeniem z wyboru jest resekcja chirurgiczna i chemioterapia. Poniżej przedstawiony został przypadek 5-letniego chłopca ze złośliwą postacią Schwannoma zlokalizowaną w trzonie żołądka.

W przedstawionym przypadku w celu różnicowania z innymi nowotworami wykonano badanie immunochemiczne: reakcje negatywne dla desminy, CD117 i SMA wykluczyły możliwość nowotworu wywodzącego się z mięśni gładkich i naczyń krwionośnych, reakcja dodatnia dla S-100 potwierdziła ostatecznie charakter nowotworu wywodzącego się z komórek Schwanna.

Ze względu na to, że większość MPNST ma charakter bardzo złośliwych mięsaków z dość wysokim odsetkiem przerzutów i nawrotów zdecydowano się na niezwłoczne usunięcie zmiany. Wskaźnik nawrotów waha się od 40 do 65%, a przerzutów od 40 do 68% i zależy od stopnia złośliwości histologicznej guza.

Decyzję o resekcji chirurgicznej zamiast endoskopowej podjęto ze względu na obawy przed krwawieniem i perforacją. Powyższe powikłania mogą wystąpić w trakcie zabiegu lub wiele godzin po jego zakończeniu. Zdecydowano się na pooperacyjną chemioterapię (CAV/ETIF/IF+ADM), która przyniosła całkowitą remisję.

Autorzy:

• Warszawski Uniwersytet Medyczny – Studenckie Koło Naukowe przy Klinice Gastroenterologii, Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania IP – CZD: Julia Starońska, Aleksandra Rekosz
• Zakład Patologii, Instytut „Pomnik” – Centrum Zdrowia Dziecka: Joanna Cielecka-Kuszyk
• Klinika Gastroenterologii Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”: Marek Woynarowski

Czerwiec 2014