Chłopiec piętnastoipółletni wyczynowo uprawiający sport, zgłosił się do poradni gastroenterologicznej z powodu odczuwanego od około miesiąca bólu w nadbrzuszu środkowym i tuż pod lewym łukiem żebrowym, braku apetytu i utraty masy ciała. W gastroskopii stwierdzono: brak podatności żołądka na insuflację powietrzem, obrzęk błony śluzowej, obecność rozległej niszy wrzodowej w otoczeniu pogrubiałych fałdów w okolicy ściany przedniej i kąta żołądka (zdjęcie 1). Test ureazowy był dodatni. Rozpoznano owrzodzenie żołądka na tle zakażenia Helicobacter pylori i zastosowano trójlekowe leczenie eradykacyjne. Badanie patomorfologiczne wycinków wykazało obraz przewlekłego wrzodu żołądka, potwierdzając rozpoznanie.
 

Zdjęcie 1. Pierwsze badanie endoskopowe: rozległe owrzodzenie przedniej ściany żołądka.
 

Po siedmiu tygodniach pacjent nie zgłaszał już dolegliwości bólowych, ale był blady, osłabiony i musiał przerwać treningi. Stwierdzono niedokrwistość, natomiast w badaniu endoskopowym w okolicy kąta żołądka od strony ściany przedniej obecne były dwie sąsiadujące ze sobą i zniekształcające okolicę przedodźwiernikową zmiany guzowate o średnicy 10 i 20 mm. Pomiędzy nimi stwierdzono niszę wrzodową, a na szczytach zmian znajdowały się blizny po owrzodzeniach (zdjęcie 2). W czasie pobierania wycinków do badania patomorfologicznego obserwowano kruchość i krwawliwość śluzówki. W antrum śluzówka była blada, nieco brukowana, ale test ureazowy był ujemny. Tomografia komputerowa wykazała polipowaty naciek i pogrubienie przedniej ściany odźwiernika i częściowo trzonu żołądka. W okolicy odźwiernikowej stwierdzono obecność pojedynczych węzłów chłonnych (maksymalna długość 11 mm). Poza tym nie uwidoczniono powiększonych węzłów chłonnych śród- i pozaotrzewnowych.
 

Zdjęcie 2. Drugie badanie endoskopowe: Przednia ściana, okolica przedodźwiernikowa żołądka
A – zmiany guzowate z bliznami po owrzodzeniach;
B – obfite broczenie krwią ze śluzówki po pobraniu biopsji.
 

Rozstrzygającym o rozpoznaniu czynnikiem było badanie patomorfologiczne wycinków pobranych w czasie drugiej gastroskopii (zdjęcie 3), które wykazało obraz odpowiadający Diffuse Large B-cell Lymphoma [CD20(+), CD3(-), CD79(+), Cyklin D1(-), CD5(-/+), bc1-2(-), CD30(-), CD10(-/+), bc1-6(-/+), Ki 67 dodatnie w 90% komórek]. Klinicznie zaawansowanie choroby odpowiadało stopniowi III (TG-2 bez zajęcia OUN).

Zdjęcie 3. Badanie patomorfologiczne wycinków błony śluzowej żołądka:
A – badanie immunohistochemiczne – powiększenie 10×: naciek z komórek CD20 plus;
B – barwienie hematoksyliną i eozyną, powiększenie 100×: naciek z komórek jednojądrzastych w blaszce właściwej błony śluzowej żołądka.
 

Pacjent został przyjęty do oddziału Hematologii i Onkologii. Ze względu na duży stopień zaawansowania choroby mimo eradykacji zakażenia Helicobacter pylori u pacjenta zastosowano leczenie wg programu B-NHL 04. Po pierwszym cyklu wystąpiło podwójne widzenie, a rezonans magnetyczny sugerował obecność nacieku w oponach. Podano drugi cykl chemioterapii, po którym badanie MR głowy wykazało częściową regresję zmian w oponach. Po trzecim cyklu chemioterapii nie obserwowano już żadnych zmian w OUN. Uzyskano pełną, potwierdzoną endoskopowo (zdjęcie 4) oraz w tomografii komputerowej i PET regresję zmian w ścianie żołądka. Kilka miesięcy po ostatnim cyklu chemioterapii i rok po rozpoznaniu stwierdzono ponownie dodatni test ureazowy i przeprowadzono drugą skuteczną terapię eradykacyjną. Aktualnie chłopiec czuje się dobrze, wznowił intensywne treningi sportowe, nie ma żadnych dolegliwości ani objawów choroby nowotworowej.

Zdjęcie 4. Ostatnie badanie endoskopowe:
A – Zmiany bliznowate na przedniej ścianie żołądka.
B – Okolica przedodźwiernikowa żołądka bez opisywanych poprzednio zmian guzowatych.

Komentarz:

U opisywanego pacjenta rozpoznano chłoniaka żołądka należącego do grupy MALT (mucosa associated lymphoid tissue). Są to chłoniaki nieziarnicze wywodzące się z limfocytów B rozwijające się pierwotnie w żołądku w obrębie strefy brzeżnej tkanki chłonnej związanej z błonami śluzowymi. Paradoksalnie większość chłoniaków MALT pojawia się w żołądku, mimo że układ limfatyczny nie jest tu dobrze zorganizowany.

W przypadku podejrzenia chłoniaka MALT żołądka w celu uzyskania pełnego rozpoznania i umożliwienia typowania rodzaju chłoniaka należy wykonać tak zwane mapowanie błony śluzowej żołądka z pobraniem dużej liczby wycinków (co najmniej 10) z makroskopowo zmienionych obszarów błony śluzowej oraz dodatkowo z obszarów niezmienionych. Ocena stopnia zaawansowania powinna być oparta na klasyfikacji Ann Arbor w modyfikacji Musshoffa i Radaszkiewicza. Ocenę stopnia zaawansowania można przeprowadzić zgodnie z klasyfikacją paryską (TNMB).

W wypadku potwierdzenia rozpoznania chłoniaka MALT żołądka należy przeprowadzić badania pozwalające na pełną ocenę zaawansowania klinicznego (w tym obecności zmian odległych). W tym celu wykonuje się: badanie kliniczne (m.in. ocena obwodowych węzłów chłonnych i pierścienia Waldeyera), rutynowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, oznaczenie stężenia dehydrogenazy mleczanowej [LDH], oznaczenie stężenia β-2-mikroglobuliny), badanie obecności wirusów HIV, HCV, HBV, TK jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej oraz endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS).

W wypadku braku regresji chłoniaka po eradykacji Helicobacter pylori przed rozpoczęciem chemioterapii należy wykonać biopsję szpiku. Trzeba ponadto rozważyć wykonanie ileokolonoskopii.

W etiopatogenezie chłoniaków MALT istotną rolę odgrywa zakażenie Helicobacter pylori. Wydaje się, że większość zachorowań na chłoniaka MALT żołądka jest spowodowana zakażeniem Helicobacter pylori. Dlatego pierwszym etapem postępowania w przypadku chłoniaka MALT żołądka jest poszukiwanie i leczenie zakażenia Helicobacter pylori. Badaniami z wyboru są badania patomorfologiczne z odpowiednim barwieniem preparatów, a leczeniem z wyboru jest terapia trójlekowa lub czterolekowa (z preparatem bizmutu). Skuteczność eradykacji Helicobacter pylori należy potwierdzić za pomocą testu oddechowego co najmniej 6 tygodni po zakończeniu eradykacji oraz co najmniej 2 tygodnie po zaprzestaniu stosowania PPI. Chorzy na chłoniaka MALT żołądka, u których nie stwierdzono zakażenia Helicobacter pylori, mogą być również leczeni zgodnie ze schematem eradykacji tej bakterii.

U chorych, u których zaawansowanie choroby jest niewielkie a leczenie eradykacyjne jest skuteczne, zwykle dochodzi do regresji chłoniaka i wtedy nie należy rozpoczynać żadnego innego leczenia. Leczenie operacyjne w przypadku chłoniaków MALT żołądka stosuje się w razie wystąpienia rzadkich powikłań, takich jak perforacja lub niedające się opanować endoskopowo krwawienie. Zarówno chemio-, jak i radioterapia mogą być skuteczne w leczeniu miejscowo zaawansowanego chłoniaka MALT żołądka. Nie ma aktualnie zaleceń wskazujących, którą z tych metod leczenia należy wybrać.
 

Autorzy:

• Oddział Gastroenterologii, Centrum Pediatrii w Sosnowcu: Iwona Sakowska-Maliszewska
• Oddział Hematologii i Onkologii Dziecięcej, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii: Irena Karpińska-Derda
• Pracownia Patomorfologii, Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach: Anatol Wodołażski
• Oddział Chirurgii Dzieci, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii: Lucyna Wysocka