Malt

Chłopiec piętnastoipółletni wyczynowo uprawiający sport, zgłosił się do poradni gastroenterologicznej z powodu odczuwanego od około miesiąca bólu w nadbrzuszu środkowym i tuż pod lewym łukiem żebrowym, braku apetytu i utraty masy ciała. W gastroskopii stwierdzono: brak podatności żołądka na insuflację powietrzem, obrzęk błony śluzowej, obecność rozległej niszy wrzodowej w otoczeniu pogrubiałych fałdów w okolicy ściany przedniej i kąta żołądka (zdjęcie 1). Test ureazowy był dodatni. Rozpoznano owrzodzenie żołądka na tle zakażenia Helicobacter pylori i zastosowano trójlekowe leczenie eradykacyjne. Badanie patomorfologiczne wycinków wykazało obraz przewlekłego wrzodu żołądka, potwierdzając rozpoznanie.
 
Zdjęcie 1. Pierwsze badanie endoskopowe, rozległe owrzodzenie przedniej ściany żołądka.

Zdjęcie 1. Pierwsze badanie endoskopowe: rozległe owrzodzenie przedniej ściany żołądka.
 

Po siedmiu tygodniach pacjent nie zgłaszał już dolegliwości bólowych, ale był blady, osłabiony i musiał przerwać treningi. Stwierdzono niedokrwistość, natomiast w badaniu endoskopowym w okolicy kąta żołądka od strony ściany przedniej obecne były dwie sąsiadujące ze sobą i zniekształcające okolicę przedodźwiernikową zmiany guzowate o średnicy 10 i 20 mm. Pomiędzy nimi stwierdzono niszę wrzodową, a na szczytach zmian znajdowały się blizny po owrzodzeniach (zdjęcie 2). W czasie pobierania wycinków do badania patomorfologicznego obserwowano kruchość i krwawliwość śluzówki. W antrum śluzówka była blada, nieco brukowana, ale test ureazowy był ujemny. Tomografia komputerowa wykazała polipowaty naciek i pogrubienie przedniej ściany odźwiernika i częściowo trzonu żołądka. W okolicy odźwiernikowej stwierdzono obecność pojedynczych węzłów chłonnych (maksymalna długość 11 mm). Poza tym nie uwidoczniono powiększonych węzłów chłonnych śród- i pozaotrzewnowych.
 
Zdjęcie 2. Drugie badanie endoskopowe.Zdjęcie 2. Drugie badanie endoskopowe.

Zdjęcie 2. Drugie badanie endoskopowe: Przednia ściana, okolica przedodźwiernikowa żołądka
A – zmiany guzowate z bliznami po owrzodzeniach;
B – obfite broczenie krwią ze śluzówki po pobraniu biopsji.
 

Rozstrzygającym o rozpoznaniu czynnikiem było badanie patomorfologiczne wycinków pobranych w czasie drugiej gastroskopii (zdjęcie 3), które wykazało obraz odpowiadający Diffuse Large B-cell Lymphoma [CD20(+), CD3(-), CD79(+), Cyklin D1(-), CD5(-/+), bc1-2(-), CD30(-), CD10(-/+), bc1-6(-/+), Ki 67 dodatnie w 90% komórek]. Klinicznie zaawansowanie choroby odpowiadało stopniowi III (TG-2 bez zajęcia OUN).

Zdjęcie 3 Badanie patomorfologiczne wycinków błony śluzowej żołądka

Zdjęcie 3. Badanie patomorfologiczne wycinków błony śluzowej żołądka:
A – badanie immunohistochemiczne – powiększenie 10×: naciek z komórek CD20 plus;
B – barwienie hematoksyliną i eozyną, powiększenie 100×: naciek z komórek jednojądrzastych w blaszce właściwej błony śluzowej żołądka.
 

Pacjent został przyjęty do oddziału Hematologii i Onkologii. Ze względu na duży stopień zaawansowania choroby mimo eradykacji zakażenia Helicobacter pylori u pacjenta zastosowano leczenie wg programu B-NHL 04. Po pierwszym cyklu wystąpiło podwójne widzenie, a rezonans magnetyczny sugerował obecność nacieku w oponach. Podano drugi cykl chemioterapii, po którym badanie MR głowy wykazało częściową regresję zmian w oponach. Po trzecim cyklu chemioterapii nie obserwowano już żadnych zmian w OUN. Uzyskano pełną, potwierdzoną endoskopowo (zdjęcie 4) oraz w tomografii komputerowej i PET regresję zmian w ścianie żołądka. Kilka miesięcy po ostatnim cyklu chemioterapii i rok po rozpoznaniu stwierdzono ponownie dodatni test ureazowy i przeprowadzono drugą skuteczną terapię eradykacyjną. Aktualnie chłopiec czuje się dobrze, wznowił intensywne treningi sportowe, nie ma żadnych dolegliwości ani objawów choroby nowotworowej.

Zdjęcie 4. Ostatnie badanie endoskopowe.

Zdjęcie 4. Ostatnie badanie endoskopowe:
A – Zmiany bliznowate na przedniej ścianie żołądka.
B – Okolica przedodźwiernikowa żołądka bez opisywanych poprzednio zmian guzowatych.

   


Komentarz:

U opisywanego pacjenta rozpoznano chłoniaka żołądka należącego do grupy MALT (mucosa associated lymphoid tissue). Są to chłoniaki nieziarnicze wywodzące się z limfocytów B rozwijające się pierwotnie w żołądku w obrębie strefy brzeżnej tkanki chłonnej związanej z błonami śluzowymi. Paradoksalnie większość chłoniaków MALT pojawia się w żołądku, mimo że układ limfatyczny nie jest tu dobrze zorganizowany.

W przypadku podejrzenia chłoniaka MALT żołądka w celu uzyskania pełnego rozpoznania i umożliwienia typowania rodzaju chłoniaka należy wykonać tak zwane mapowanie błony śluzowej żołądka z pobraniem dużej liczby wycinków (co najmniej 10) z makroskopowo zmienionych obszarów błony śluzowej oraz dodatkowo z obszarów niezmienionych. Ocena stopnia zaawansowania powinna być oparta na klasyfikacji Ann Arbor w modyfikacji Musshoffa i Radaszkiewicza. Ocenę stopnia zaawansowania można przeprowadzić zgodnie z klasyfikacją paryską (TNMB).

W wypadku potwierdzenia rozpoznania chłoniaka MALT żołądka należy przeprowadzić badania pozwalające na pełną ocenę zaawansowania klinicznego (w tym obecności zmian odległych). W tym celu wykonuje się: badanie kliniczne (m.in. ocena obwodowych węzłów chłonnych i pierścienia Waldeyera), rutynowe badania laboratoryjne (morfologia krwi, oznaczenie stężenia dehydrogenazy mleczanowej [LDH], oznaczenie stężenia β-2-mikroglobuliny), badanie obecności wirusów HIV, HCV, HBV, TK jamy brzusznej, miednicy i klatki piersiowej oraz endoskopowe badanie ultrasonograficzne (EUS).

W wypadku braku regresji chłoniaka po eradykacji Helicobacter pylori przed rozpoczęciem chemioterapii należy wykonać biopsję szpiku. Trzeba ponadto rozważyć wykonanie ileokolonoskopii.

W etiopatogenezie chłoniaków MALT istotną rolę odgrywa zakażenie Helicobacter pylori. Wydaje się, że większość zachorowań na chłoniaka MALT żołądka jest spowodowana zakażeniem Helicobacter pylori. Dlatego pierwszym etapem postępowania w przypadku chłoniaka MALT żołądka jest poszukiwanie i leczenie zakażenia Helicobacter pylori. Badaniami z wyboru są badania patomorfologiczne z odpowiednim barwieniem preparatów, a leczeniem z wyboru jest terapia trójlekowa lub czterolekowa (z preparatem bizmutu). Skuteczność eradykacji Helicobacter pylori należy potwierdzić za pomocą testu oddechowego co najmniej 6 tygodni po zakończeniu eradykacji oraz co najmniej 2 tygodnie po zaprzestaniu stosowania PPI. Chorzy na chłoniaka MALT żołądka, u których nie stwierdzono zakażenia Helicobacter pylori, mogą być również leczeni zgodnie ze schematem eradykacji tej bakterii.

U chorych, u których zaawansowanie choroby jest niewielkie a leczenie eradykacyjne jest skuteczne, zwykle dochodzi do regresji chłoniaka i wtedy nie należy rozpoczynać żadnego innego leczenia. Leczenie operacyjne w przypadku chłoniaków MALT żołądka stosuje się w razie wystąpienia rzadkich powikłań, takich jak perforacja lub niedające się opanować endoskopowo krwawienie. Zarówno chemio-, jak i radioterapia mogą być skuteczne w leczeniu miejscowo zaawansowanego chłoniaka MALT żołądka. Nie ma aktualnie zaleceń wskazujących, którą z tych metod leczenia należy wybrać.
 


Autorzy:

  • Oddział Gastroenterologii, Centrum Pediatrii w Sosnowcu: Iwona Sakowska-Maliszewska
  • Oddział Hematologii i Onkologii Dziecięcej, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii: Irena Karpińska-Derda
  • Pracownia Patomorfologii, Zespół Wojewódzkich Przychodni Specjalistycznych w Katowicach: Anatol Wodołażski
  • Oddział Chirurgii Dzieci, Chorzowskie Centrum Pediatrii i Onkologii: Lucyna Wysocka
Wielkość fontu
Kontrast