Można zakleić
Pacjentka z otyłością skierowana do Kliniki Gastroenterologii w wieku dziesięciu lat z powodu splenomegalii i małopłytkowości. W badaniu przedmiotowym stwierdzono powiększenie wątroby (+3 cm poniżej łuku żebrowego) i powiększenie śledziony (+5 cm). Badanie ultrasonograficzne wykazało blok przedwątrobowy, a tomografia komputerowa naczyń jamy brzusznej potwierdziła stan po zakrzepie żyły wrotnej z widoczną siecią naczyń krążenia obocznego we wnęce wątroby i wykazała obecność naturalnego shuntu do żyły nerkowej lewej. W przeprowadzonej diagnostyce różnicowej przyczyn zakrzepicy wrotnej wykluczono instrumentację w okolicy żyły pępowinowej w okresie noworodkowym i stwierdzono wrodzoną trombofilię z mutacją genu protrombiny G20210A.
Badanie endoskopowe wykonane w czasie pierwszej hospitalizacji nie wykazało obecności żylaków przełyku. Czynność laboratoryjna wątroby była prawidłowa. Dziewczynkę objęto nadzorem endoskopowym mającym na celu ocenę progresji nadciśnienia wrotnego. Zalecono redukcję masy ciała. Nie zastosowano żadnej farmakoterapii.
Po dwóch latach obserwacji stwierdzono znacznego stopnia powiększenie śledziony. Badanie endoskopowe nie wykazało żylaków przełyku, ale obecne były tworzące się żylaki dna żołądka typu GEV 2 (Zdjęcie 1A). Dodatkowo obecna była granulacja błony śluzowej żołądka, test urazowy dał wynik dodatni. Przeprowadzono skuteczne leczenie eradykacyjne. Ze względu na znacznego stopnia splenomegalię i małopłytkowość rozważano splenektomię, której ostatecznie nie wykonano, aby nie usunąć naturalnego shuntu śledzionowo-nerkowego.
Po trzech latach od skierowania do Kliniki u dziewczynki nadal nie było żylaków przełyku, obserwowano natomiast znaczne powiększenie się żylaków dna żołądka (zdjęcie 1B). Zdecydowano się zastosować obliterację żylaków klejem tkankowym (HISTOACRYL) podawanym dożylakowo w czasie badania endoskopowego.
W okresie od września 2013 do lipca 2014 wykonano łącznie 5 badań endoskopowych. W czasie 4 z nich przeprowadzono zabieg obliteracji żylaków klejem tkankowym, podając łącznie 14 iniekcji (3–4 iniekcje/zabieg) po 1–2 ml kleju tkankowego (zdjęcia B–F). Razem podano 17ml kleju tkankowego, z czego niewielka część wynaczyniła się do światła żołądka. Zabiegi były dobrze tolerowane i po żadnym nie obserwowano powikłań.
14 miesięcy po pierwszym zabiegu endoskopowej obliteracji żylaków przełyku u pacjentki stwierdzono tylko resztkowe żylaki dna żołądka bez stygmatów zagrażającego krwawienia i bez konieczności przeprowadzenia kolejnych zabiegów obliterujących (zdjęcie G). Pacjentka pozostaje w obserwacji (kolejne badanie za rok).
Zdjęcie 1. Badanie endoskopowe:
A – 3.11.2011 r. – żylaki podwpustowe typu GEV 2.
B – 12.09.2013 r. – powiększenie wielkości żylaków podwpustowych w porównaniu z badaniem poprzednim. Do żylaka podano cztery iniekcje po 1 ml kleju tkankowego Histoacryl z wyciekiem kleju poza obliterowany żylak po pierwszym podaniu.
C – 5.11.2013 r. – wielkość żylaków podwpustowych jak w badaniu poprzednim. Do żylaka podano 4 iniekcje po 1 ml Histoacrylu, uzyskując zmniejszenie wielkości żylaka.
D – 20.12.2013 r. – żylak podwpustowy jak poprzednio. Podano 3 iniekcje Histoakrylu po 2 ml każda. Wystąpił częściowy wyciek kleju poza miejsce podania.
E – 11.04.2014 r. – konglomerat żylaków podwpustowych z widocznym demarkującym się klejem tkankowym. Nie podawano kolejnych iniekcji.
F – 15.07.2014 r. – żylak podwpustowy wyraźnie mniejszy niż w badaniach poprzednich. Podano 3 iniekcje po 1 ml Histoakrylu w podstawę żylaka oraz 1 iniekcję w jego szczyt.
G – 18.11.2014 r. – resztkowe żylaki dna żołądka, bez śladów kleju tkankowego. Bez zmian troficznych zagrażających krwawieniem. Bez wskazań do dalszego leczenia obliteracyjnego.
Komentarz:
Nadciśnienie wrotne u dzieci może mieć przyczyny wewnątrzwątrobowe i pozawątrobowe. Wśród przyczyn wewnątrzwątrobowych można wymienić marskość wątroby, torbielowatość wątroby, chorobę zarostową żył wątrobowych. Przyczyny pozawątrobowe to m.in. zakrzepica żyły wrotnej (która może być spowodowana manipulacjami na żyle pępkowej) lub śledzionowej, ropień wewnątrzbrzuszny, ostre odwodnienie czy tępy uraz jamy brzusznej. Ponadto przyczynami nadciśnienia wrotnego mogą być choroba zakrzepowo-zatorowa, ucisk na wątrobę (nowotwory), zespół Budda-Chiariego, choroby serca. Aktualnie najczęstszą przyczyną nadciśnienia wrotnego w populacji dziecięcej jest marskość wątroby1.
Najczęstszym objawem nadciśnienia wrotnego są żylaki przełyku. Na drugim miejscu pod względem częstości występowania są żylaki żołądka. Stwierdza się je u około 20% chorych2. Klasyfikacja żylaków opiera się na ich lokalizacji (rycina 2)3.
Krwawienie z żylaków dna żołądka jest stanem zagrażającym życiu, który wiąże się z 20–30% śmiertelnością, m.in. ze względu na lokalizację i związane z nią trudności terapeutyczne. Stąd też bardzo ważną rolę odgrywa profilaktyka krwawienia z żylaków dna żołądka. Wśród wspomnianych metod istnieje kilka zabiegowych sposobów leczenia2.
Najpopularniejsza obecnie w leczeniu żylaków przełyku metoda endoskopowego podwiązania (EVL) w przypadku żylaków żołądka ma ograniczone zastosowanie ze względu bardzo duży odsetek nawrotów krwawienia, dlatego w leczeniu i profilaktyce stosuje się metody obliteracji z zastosowaniem n-butyl-2-cyjanoakrylatu (Histoacryl) lub isobutyl-2-cyjanoakrylatu (Bucrylate) czy trombiny4. Zabiegi te są obciążone małą liczbą powikłań5 i dlatego mogą być stosowane u dzieci. W przypadku nieskuteczności metod endoskopowych można zastosować przezwątrobowe zespolenie wrotno-systemowe (TIPS). Alternatywą dla metod endoskopowych jest stosowanie nieselektywnych beta-blokerów. U dzieci jednak brak jest jednoznacznych rekomendacji dotyczących ich stosowania w prewencji pierwotnej krwawienia z żylaków przełyku, tym bardziej w rzadszych krwawieniach z żylaków żołądka6.
W opisywanym przypadku obserwowano szybkie narastanie żylaków dna żołądka i z tego powodu zdecydowano się na zabiegi profilaktyczne. W trakcie kolejnych zabiegów uzyskano wyraźne zmniejszenie wielkości żylaków. W trakcie żadnego z zabiegów nie doszło do powikłań, natomiast problemem technicznym, jaki występował w czasie większości zabiegów, było wynaczynianie się kleju poza miejsce wstrzyknięcia, co groziło uszkodzeniem endoskopu.
1 Mileti E., Rosenthal P.: Management of Portal Hypertension in Children, [w:] „Current Gastroenterology Reports”; 2011; 13, ss.: 10–16.
2 Christodoulou D., Tsianos E.V., Kortan P., Marcon N.: Gastric and ectopic varices – newer endoscopic options, [w:] „Annals of Gastroenterology”; 2007; 20, ss.: 95–109.
3 Sarin S.K., Kumar A.: Gastric varices: profile, classification and management, [w:] „The American Journal of Gastroenterology”; 1989; 84, ss.: 1244–1249.
4 Lu J.P., Huang Y., Chen S.Y., Wu J.: Endoscopic Treatment of Gastroesophageal Varices: Efficacy and Safety in Children, [w:] „Hong Kong Journal of Paediatrics” (new series); 2013; 18, ss.: 139–146.
5 Choudhuri G., Chetri K., Bhat G., Alexander G., Das K., Ghoshal U.C., Das K., Chandra P.: Long term efficacy and safety of N-butyl cyanoacrylate in endoscopic treatment in gastric varices, [w:] „Tropical Gastroenterology”, 2010; 31, ss.: 155–164.
6 Ling S.C., Walters T., McKiernan P.J., Schwarz K.B., Garcia-Tsao G., Shneider B.L.: Primary Prophylaxis of Variceal Hemorrhage in Children With Portal Hypertension: A Framework for Future Research, [w:] „Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition”, 2011; 52, ss.: 254–261.
Autorzy:
- Studenckie Koło Naukowe – Warszawski Uniwersytet Medyczny: Szymon Jasiński
- Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”: Marek Woynarowski