Chłopiec dziewięciomiesięczny po chirurgicznym leczeniu choroby Hirschprunga (kolektomia z zespoleniem jelita cienkiego z odbytnicą z wykorzystaniem „łaty” ze wstępnicy) przyjęty do IP – CZD z powodu przewlekłej biegunki i niedożywienia celem kwalifikacji do domowego żywienia pozajelitowego.

Przy przyjęciu niemowlę w stanie ogólnym dobrym. Dziecko było karmione doustnie i zjadało pokarm chętnie, ale oddawało liczne płynne stolce i traciło masę ciała. Po zwiększeniu kaloryczności diety (Infatrini, Peptisorb) obserwowano znaczne zwiększenie liczby stolców oraz wystąpiły zaburzenia wodno-elektrolitowe (hiponatremia, wyrównana kwasica metaboliczna) wymagające nawadniania dożylnego. Badania laboratoryjne wykazywały niewielkiego stopnia niedokrwistość (Hb 10,4 g/dl), podwyższone CRP (1,25 mg%) oraz obecność krwi utajonej w stolcu. Z tych powodów zdecydowano o wykonaniu badania endoskopowego.

W czasie badania endoskopowego aparat wprowadzono do zespolonego z odbytem jelita cienkiego. Błona śluzowa jelita była gładka, lśniąca, bez zmian zapalnych. 25 cm od odbytu zidentyfikowano szeroką przetokę jelitowo-jelitową (zdjęcie 1A). Na brzegach przetoki widoczne było przekrwienie i podkrwawiające owrzodzenia (zdjęcie 1B). Aparat swobodnie przechodził przez otwór przetoki do światła sąsiedniej pętli jelitowej.
 

Zdjęcie 1. Obraz endoskopowy jelita cienkiego zespolonego z odbytnicą:
A – Przetoka jelitowo-jelitowa na głębokości 25 cm od odbytu.
B – Brzegi przetoki z owrzodzeniem i krwawieniem.
 

Do światła przetoki cewnikiem podano kontrast, który wypełnił proksymalną pętlę jelitową i cofnął się dystalnie przez przetokę (zdjęcie 2B). Celem lepszej wizualizacji aparat wprowadzono do dystalnego jelita powyżej przetoki i ponownie podano kontrast, który uwidocznił szeroką gładką pętlę jelita dystalnie od przetoki oraz typowy rysunek błony śluzowej jelita cienkiego w części przed przetoką (zdjęcia 2B–C).
 

Zdjęcie 2. Radiologiczne badanie kontrastowe:
A – Koniec endoskopu przed wejściem do światła przetoki.
B – Kontrast podany przez cewnik wprowadzony do światła przetoki: wypełniła się pętla jelita przed przetoką (1) i kontrast cofnął się do jelita za przetoką (2).
C – Aparat przesunięto głębiej w pętli dystalnej i kontrast podano powyżej przetoki: widoczna pętla przed przetoką o rysunku błony śluzowej typowym dla jelita cienkiego (1); szeroka pętla jelita cienkiego o wygładzonych ścianach, w której znajduje się aparat (2). Uwidocznione jest też połączenie obydwu pętli (3).
 
 

Komentarz:

Pacjenci po usunięciu jelita grubego oddają liczne płynne stolce, ale wchłanianie jelitowe zwykle pozostaje prawidłowe. W omawianym przypadku oprócz uporczywej biegunki stwierdzano też brak przyrostu masy ciała oraz zaburzenia wodno-elektrolitowe, które tylko częściowo mogły być tłumaczone przebytym zabiegiem operacyjnym. Zaburzenia te były na tyle istotne, że zdecydowano się skierować dziecko do leczenia w ramach domowego żywienia pozajelitowego.

U pacjentów kwalifikowanych do żywienia pozajelitowego celowe jest zawsze wykonanie badania endoskopowego pozwalającego ocenić makroskopowo i mikroskopowo śluzówkę przewodu pokarmowego. W omawianym przypadku błona śluzowa była prawidłowa, ale badanie ujawniło patologię, która najprawdopodobniej spowodowała częściowe wyłączenie fragmentu jelita cienkiego z pasażu treści jelitowej, co tłumaczy dlaczego u dziecka występowały objawy zespołu złego wchłaniania. Pacjenta skierowano do chirurgicznego zamknięcia przetoki.
 

Autorzy:

Klinika Gastroenterologii Hepatologii Zaburzeń Odżywiania i Pediatrii IP – CZD: Violetta Wojno, Marek Woynarowski

Sierpień 2014