Dwunastoletnia dziewczynka z opóźnieniem psychoruchowym, padaczką, po chirurgicznej korekcji wrodzonej złożonej wady serca (ASD, VSD, CoA) i z napadowym częstoskurczem przedsionkowo-komorowym w przebiegu zespołu WPW. W okresie leczenia kardiochirurgicznego występowała niewydolność nerek wymagająca dializy otrzewnowej.

We wrześniu 2014 dziewczynka spadła z krzesła po czym skarżyła się na bóle w okolicy kręgosłupa. Z tego powodu wykonano przeglądowe zdjęcie radiologiczne brzucha, które nie wykazało zmian pourazowych, ale jednocześnie ujawniło obecność metalicznego, okrągłego ciała obcego w jamie brzusznej (zdjęcie 1A). Rodzice nie byli w stanie zidentyfikować rodzaju ciała obcego ani możliwego momentu, w którym mogło dojść do jego połknięcia.

Zalecono dietę bogatoresztkową i poszukiwanie ciała obcego w stolcu. Co kilka tygodni powtarzano zdjęcie radiologiczne, które za każdym razem pokazywało obecność ciała obcego w dolnym śródbrzuszu. Dziewczynka nie skarżyła się na żadne dolegliwości ze strony przewodu pokarmowego.

W grudniu 2014 roku dziewczynkę skierowano do Kliniki Gastroenterologii IP – CZD. Wykonane przy przyjęciu badanie radiologiczne potwierdziło obecność ciała obcego zlokalizowanego na granicy miednicy (zdjęcie 1B).
 

Zdjęcie 1. Badania RTG:
A – Wrzesień 2014 r.
B – Grudzień 2014 r.
 

Zlecono przygotowanie do kolonoskopii w znieczuleniu ogólnym. W dniu zaplanowanego badania na sali endoskopowej wykonano jeszcze jedną ocenę radiologiczną, w trakcie której zmieniono pozycję dziecka z jednoczesnym masażem brzucha, uzyskując wyraźne przemieszczenie się ciała obcego z okolicy pośrodkowej na stronę lewą (zdjęcie 2).
 

Zdjęcie 2. Badanie RTG na sali endoskopowej tuż przed badaniem endoskopowym:
A – Obraz wyjściowy – ciało obce w linii pośrodkowej.
B – Po ułożeniu w pozycji bocznej na lewym boku i masażu brzucha – wyraźne przemieszczenie ciała obcego na stronę lewą.
 

Wobec takiego obrazu wstrzymano zaplanowane badanie endoskopowe. W ciągu kolejnych 2 dni ciało obce nie zostało wydalone. W tym czasie pacjentka otrzymywała dietę płynną i obfite pojenie, dlatego uznano, że jelito grube jest dobrze przygotowane do badania i wobec długiego okresu zalegania ciała obcego w jelicie zdecydowano się na jego endoskopowe usunięcie.

W znieczuleniu ogólnym wykonano gastroskopię, nie stwierdzając obecności ciała obcego w żołądku ani w dostępnej ocenie części dwunastnicy i jelita czczego. Nie stwierdzono żadnych zmian patologicznych w obrębie żołądka ani też poszerzenia jelita cienkiego, na co wskazywało jego zwężenie w dalszej niedostępnej ocenie endoskopowej części. Zdjęcie RTG wykonane z gastroskopem ułożonym wzdłuż krzywizny większej z końcówką ustawioną przed odźwiernikiem wykazało, że ciało obce znajduje się poniżej dolnej krawędzi żołądka (zdjęcie 3).
 

Zdjęcie 3. Badania RTG na sali endoskopowej w trakcie gastroskopii. Endoskop ułożony wzdłuż krzywizny większej żołądka z końcówką na wysokości odźwiernika. Ciało obce poniżej dolnej ściany żołądka.
 

Następnie wykonano kolonoskopię. Mimo czterodniowego okresu przygotowania widoczność w jelicie była zła. Z trudem przeprowadzono aparat do zagięcia śledzionowego, gdzie po oczyszczeniu jelita z płynnej treści zidentyfikowano zwężenie, za którym jelito było wypełnione gęstymi masami kałowymi (zdjęcie 4 A-B). Badanie radiologiczne przy ustawieniu końcówki endoskopu przed zwężeniem wykazało obecność ciała obcego tuż przed czołem aparatu (zdjęcie 4C).
 

Zdjęcie 4.
A–B – Obraz endoskopowy zagięcia śledzionowego – zwężenie, za którym widać zalegające masy kałowe. Szerokość oraz błona śluzowa jelita przed zwężeniem są prawidłowe.
C – Badania RTG na sali endoskopowej – końcówka aparatu ustawiona przed zwężeniem – ciało obce na wysokości czoła aparatu.
 

Pokonanie zwężenia było trudne, udało się dopiero po wprowadzeniu w obręb siatki do usuwania ciał obcych, której użyto jako prowadnika. Za zwężeniem jelito o szerokim świetle i prawidłowej błonie śluzowej wypełnione do połowy gęstymi zbitymi masami kałowymi (zdjęcie 5A). Próby odpłukania mas kałowych nieudane (zdjęcie 5B). Mimo że obraz RTG wskazywał obecność ciała obcego tuż obok końcówki, nie udało się go uwidocznić. Usztywnienie jelita w obrębie zwężenia uniemożliwiło zmianę położenia endoskopu pozwalającą na wprowadzenie koszyczka pod masy kałowe.
 

Zdjęcie 5. Obraz endoskopowy okolic tuż za zwężeniem na wysokości zagięcia śledzionowego. Zalegające twarde, zbite, nie dające się odpłukać masy kałowe:
A – Przed płukaniem.
B – Po płukaniu – podano i odessano około 300 ml soli fizjologicznej.
 

Wobec braku postępu zdecydowano się na poszerzenie zwężenia balonem ciśnieniowym (OLYMPUS 80 × 20 mm), który wypełniono kontrastem, uzyskując wygładzenie klepsydry przy ciśnieniu 1 atm (zdjęcie 6).
 

Zdjęcie 6. Badanie radiologiczne – balon ciśnieniowy rozprężony w obrębie zwężenia.
 

Po usunięciu balonu zwężenie swobodnie przepuszcza aparat, ale nadal nie udaje się odnaleźć ciała obcego. Badanie trwa już około 1,5 godziny. Stan pacjentki stabilny, ale brzuch jest bardzo wzdęty, częściowo udaje się go odgazować przy pomocy sondy nosowo-żołądkowej i rurki doodbytniczej. Obraz endoskopowy sugeruje możliwość rozdarcia śluzówki w obrębie zwężenia (zdjęcie 7 A–B) i możliwość wycieku kontrastu poza obręb jelita (zdjęcie 7 C–D).
 

Zdjęcie 7. Porównanie obrazu endoskopowego i radiologicznego przed i po rozszerzeniu:
A – Zwężenie przed rozszerzaniem – brzegi pierścienia zwężenia gładkie.
B – Zwężenie po rozszerzeniu – rozdarcie śluzówki w górnym lewym kwadrancie pierścienia zwężenia.
C – W trakcie rozszerzania – balon wypełniony kontrastem w obrębie zwężenia. Na zewnątrz balonu brak struktur cieniujących.
D – Po rozszerzeniu – widoczne ciało obce i kontrast podany poniżej zwężenia, który wypełnił pętlę dystalną w stosunku do zwężenia. Widoczny jest cień mogący odpowiadać zaciekowi kontrastu poza światło jelita.
 

Na salę endoskopową wezwano chirurga. Wobec podejrzenia perforacji zdecydowano się wykonać w trybie pilnym zabieg chirurgiczny. Po otwarciu powłok w jamie brzusznej nie stwierdzono obecności powietrza, treści płynnej ani kałowej. Uwolniono ze zrostów jelito grube, stwierdzając bliznowate zwężenie w okolicy zagięcia śledzionowego (zdjęcie 8A). W okolicy zwężenia znaleziono resztki nici chirurgicznych.

Przed zwężeniem nie wyczuwano obecności ciała obcego. Badanie radiologiczne wykazało jego przemieszczenie się do odbytnicy, skąd bez trudu zostało usunięte ręcznie przez odbyt. Zwężenie resekowano. Obejmowało ono cały obwód jelita (zdjęcie 8B), a po wypreparowaniu na brzegach zwężenia ujawniono liczne uchyłkowate zagłębienia (głębokość około 5 mm) z minimalnymi zmianami powierzchni nabłonka bez śladów pełnościennej perforacji (zdjęcie 8C).

Zabieg chirurgiczny odbył się bez powikłań, dziecko wypisano do domu w dziesiątej dobie po zabiegu.
 

Zdjęcie 8. Zabieg operacyjny:
A – Uwolnione jelito grube z bliznowatym zwężeniem w zagięciu śledzionowym.
B – Resekowany odcinek jelita grubego z pierścieniowatym zwężeniem, na którego brzegach widoczne są uchyłkowate zagłębienia.
C – Wypreparowany pierścień zwężenia z widocznymi kilkoma uchyłkowatymi zagłębieniami.
 

Ciałem obcym, które utkwiło przed zwężeniem i stało się powodem dwudziestodniowej hospitalizacji, badań endoskopowych i zabiegu chirurgicznego, okazała się moneta – najprawdopodobniej o nominale 5 gr (zdjęcie 9).
 

Zdjęcie 9. Ciało obce usunięte ręcznie z odbytnicy – skorodowany krążek metalowy – najprawdopodobniej moneta o nominale 5 gr.
  

Komentarz:

Przypadek opisywanej dziewczynki był prezentowany jako zagadka świąteczna na Boże Narodzenie 2014 r. dla członków PTGHiZD. Został on podzielony na odcinki obejmujące: kwalifikację do zabiegu usunięcia ciała obcego, zabieg endoskopowy i finał w postaci zabiegu chirurgicznego. Na każdym z etapów pojawiały się pytania, które kierowano do czytelników. Dotyczyły one rodzaju ciała obcego, jego lokalizacji, sposobu usunięcia oraz interpretacji obrazów endoskopowych i radiologicznych i decyzji, którą należy podjąć na podstawie tych obrazów. Poniżej prezentowane są odpowiedzi na powyższe pytania, jakich udzielili członkowie PTGHiZD.
 

Pytania do części pierwszej – kwalifikacja do usunięcia

1. Co to za ciało obce?

A. Moneta
B. Bateria zegarkowa
C. Metalowy guzik

2. Gdzie jest ciało obce?

A. W żołądku
B. W jelicie cienkim
C. W poprzecznicy
D. W esicy

3. Usuwać?

A. Tak
B. Nie

4. Jaką metodę usunięcia zastosować?

A. Endoskopową
B. Chirurgiczną
C. Inną

Pytanie do części drugiej – interpretacja obrazów endoskopowych i radiologicznych oraz decyzja, jaką należy na ich podstawie podjąć:

1. Wybudzić pacjentkę i poinformować rodziców, że zwężenie zostało skutecznie poszerzone i należy czekać aż ciało obce opuści przewód pokarmowy drogą naturalną.
2. Wybudzić pacjentkę i poinformować rodziców, że zabieg był nieskuteczny i w późniejszym terminie będzie wykonywany planowy zabieg chirurgiczny usunięcia ciała obcego i plastyki zwężenia.
3. Nie wybudzać pacjentki, wezwać chirurga i wykorzystując obecne znieczulenie, wykonać zabieg chirurgicznego usunięcia ciała obcego i plastyki zwężenia.
4. Rozpoznać powikłanie, nie wybudzać pacjentki, wezwać chirurga i w trybie pilnym wykonać zabieg chirurgiczny.
    

Rozrzut odpowiedzi udzielonych przez gastroenterologów dziecięcych wskazuje, że z pozoru prosty przypadek utkwienia ciała obcego może stać się wyzwaniem.

Ex post można stwierdzić, że:

1. Zwężenie jelita grubego w okolicy zagięcia śledzionowego powstało jako powikłanie po implantacji cewnika Tenhoffa stosowanego do dializy otrzewnowej. Miało ono światło o średnicy mniejszej niż 2 cm wystarczające dla pasażu treści jelitowej.
    
2. Ciałem obcym była moneta. Moment połknięcia monety jest niemożliwy do ustalenia, ale znaczny stopień korozji wskazuje, że mogła zalegać tam przez wiele miesięcy lub nawet lat.
    
3. Zabieg poszerzenia zwężenia balonem:
   a) okazał się skuteczny, gdyż moneta przemieściła się do odbytnicy, skąd została ręcznie usunięta przez odbyt.
   b) nie doprowadził do pełnościennej perforacji jelita, a jedynie ujawnił istniejące wcześniej zachyłki w obrębie zwężenia;
    
4. Istniejące przesłanki (podejrzenie perforacji) uzasadniały wykonanie zabiegu chirurgicznego w trybie pilnym, choć śródoperacyjnie okazało się, że nie było pełnościennej perforacji jelita, a moneta uległa spontanicznemu pasażowi przez zwężenie.
    
5. Ze względu na stopień zwężenia oraz zachyłki w jego pierścieniu u pacjentki istniało ryzyko niedrożności przewodu pokarmowego i zapalenia lub zropienia uchyłków, dlatego leczenie operacyjne było u niej nieuniknione.
    

Autorzy:

Pracowni Diagnostyki Gastroenterologicznej IP – CZD: Marek Woynarowski

Styczeń 2015