Węzeł gordyjski

Dziewczynka (MP), wiek 16 miesięcy.

Dziewczynka z rzekomą niedrożnością jelit oraz atonią żołądka, po wyłonieniu gastrostomii odbarczającej w dwunastym miesiącu życia i wymagająca żywienia pozajelitowego przyjęta do Kliniki Gastroenterologii IP – CZD w wieku szesnastu miesięcy celem podjęcia próby żywienia dojelitowego. Ze względu na zalegania treści żołądkowej zdecydowano się na zastosowanie sondy jelitowej założonej przez gastrostomię.

Wykonano badanie endoskopowe, usuwając dren pierwszorazowej gastrostomii typu Kendal ENTRISTAR (16 FR). Poszerzono otwór przetoki, tak aby możliwe było wprowadzenie gastrostomii z balonem o średnicy 20 FR. W kanał główny drenu gastrostomijnego przed jego założeniem do przetoki wprowadzono sondę silikonową 6 FR 125 cm, której koniec proksymalny umocowano w proksymalnym końcu drenu gastrostomii. Na końcu dystalnym sondy przygotowano pętlę z nitki chirurgicznej. Tak przygotowany zestaw wprowadzono do otworu przetoki żołądkowej i umocowano gastrostomię, wypełniając balon. Kleszczykami uchwycono pętlę z nitki chirurgicznej na końcu dystalnym i wprowadzono do dwunastnicy. Kontrola RTG potwierdziła obecność sondy w jelicie. Rozpoczęto żywienie dojelitowe, stopniowo redukując żywienie pozajelitowe.

Po tygodniu pojawiły się obfite zalegania w żołądku i stwierdzono, że sonda jest niedrożna, a koniec sondy przemieścił się do żołądka. Próba usunięcia sondy nie powiodła się – napotkano opór po wyciągnięciu 50 cm sondy z gastrostomii.
 
Zdjęcie 1, 2, 3
 
Wykonano badanie endoskopowe, stwierdzając zaciśnięty węzeł na sondzie tuż poniżej balona gastrostomii. Odcięto zewnętrzny koniec sondy. Przy pomocy „szczurzego zęba” uchwycono sondę w żołądku i usunięto przez usta.

Założono kolejną sondę, którą skrócono o 35 cm, jednak sonda ta po kilku dniach ponownie stała się niedrożna a końcówka przemieściła się do żołądka.
  


Komentarz:

Gastrostomia może być wykorzystana do założenia sondy do żywienia dojelitowego. Niektórzy producenci przygotowują sondy jelitowe, które mogą być montowane do określonych typów gastrostomii. Jeżeli gotowe zestawy nie są dostępne, można podjąć próbę wykorzystania sond nosowo-jelitowych. Rozwiązanie takie ma jednak cały szereg ograniczeń, o których trzeba pamiętać. Są to:

  • Konieczność dobrania odpowiedniego kalibru wewnętrznego gastrostomii do kalibru zewnętrznego sondy.
  • Ryzyko przeciekania połączenia dystalnych końców drenu gastrostomii i sondy jelitowej.
  • Odpowiednia długość sondy jelitowej.
  • Wytworzenie pętli z nitki chirurgicznej na końcu dystalnym sondy jelitowej (należy używać sztywnej żyłki, gdyż nitka o małej sztywności po zmoczeniu przykleja się do sondy lub kleszczyków).
  • Konieczność potwierdzenia, że końcówka sondy jest w jelicie i nie cofa się do żołądka w trakcie wycofywania aparatu z dwunastnicy.
     

W omawianym przypadku:

Wybrano sondę 6 FR, którą umieszczono w kanale gastrostomii 20 FR. Różnica średnic kanałów była wystarczająca dla zachowania funkcji odbarczającej bocznej końcówki gastrostomii. Jednak wprowadzenie całego zestawu wymagało poszerzenia kanału gastrostomijnego.

Koniec sondy silikonowej udało się szczelnie wcisnąć w końcówkę gastrostomii, co zapobiegało przeciekowi, a połączenie wzmocniono plastrem głównie w celu zabezpieczenia przed przypadkowym wyciągnięciem.

Przy pierwszej próbie założono sondę o długości 125 cm, a przy drugiej sondę o długości około 90 cm. Około 25 cm sondy przebiega w kanale gastrostomii, zatem odcinek sondy poza dystalnym końcem gastrostomii miał od 65 do 100 cm długości. Tak długi odcinek sondy był najprawdopodobniej powodem jej zapychania się i niedrożności.

Pętla z nitki chirurgicznej zdecydowanie ułatwiła wprowadzenie sondy do jelita. Pętlę z nitki chirurgicznej na końcu dystalnym sondy chwytano kleszczykami po wprowadzeniu całości sondy do żołądka i umocowaniu gastrostomii balonem. Było to najprawdopodobniej powodem wytworzenia się wielu pętli w żołądku i powstania węzła, który zacisnął się przy wyciąganiu sondy przez gastrostomię.

Za każdym razem bezpośrednio po usunięciu endoskopu dokumentowano położenie końcówki sondy w jelicie cienkim, ale po kilku dniach końcówka ulegała przemieszczeniu do żołądka. Mogło to być spowodowane przez pozostawienie w żołądku nadmiaru długości sondy w postaci licznych pętli, które, przemieszczając się w atonicznym rozstrzeniowym żołądku, powodowały pociąganie końcówki i jej przemieszczenie się do żołądka.
 


Autorzy:

Klinika Gastroenterologii Hepatologii i Zaburzeń Odżywiania, Instytut „Pomnik – Centrum Zdrowia Dziecka”: Marek Woynarowski, Maciej Dądalski, Mikołaj Teisseyre, Wioletta Wojno

Wielkość fontu
Kontrast