Węzeł gordyjski podwójny

Przypadek 1

Dziewczynka (BW) z zespołem Arnolda-Chiariego, wodogłowiem, po dwukrotnym odbarczeniu kostnym szczytowo-potylicznym, z zastawką niskociśnieniową komorowo-otrzewnową została skierowana do Kliniki Gastroenterologii Dziecięcej w 5 miesiącu życia z powodu nasilającej się dysfagii ustno-gardłowej. Z tego powodu metodą „przeciągania nici” założono PEG 20 FR firmy Cook i rozpoczęto żywienie dożołądkowe dietą przemysłową (Infantrini Peptisorb) – z dobrą tolerancją.

W piątym tygodniu od założenia gastrostomii pacjentka ponownie zgłosiła się do Kliniki. Z wywiadu wynikało, że od kilku tygodni kilka razy w tygodniu występują ulewania lub wymioty, które nasiliły się istotnie w przededniu przyjęcia do szpitala. Dziecko wymiotowało i było niespokojne przy każdej próbie podaży doustnej i dożołądkowej przez gastrostomię. Ze względu na utrzymywanie się wyżej opisanych objawów również w pierwszych dniach hospitalizacji wykonano badania obrazowe głowy oraz przeprowadzono konsultację specjalistyczną, nie znajdując neurologicznych i neurochirurgicznych przyczyn wymiotów. Wykonano również diagnostyczną gastroskopię, nie stwierdzając makroskopowych zmian w górnej części przewodu pokarmowego mogących tłumaczyć objawy pacjentki. W czasie badania założono sondę nosowo-jelitową celem sprawdzenia tolerancji żywienia dojelitowego. Żywienie dojelitowe z przepływem 35 ml/h (przy wypisie dziecka ze szpitala) dziecko tolerowało dobrze.

Wobec dobrej tolerancji żywienia dojelitowego w warunkach domowych po upływie 3 tygodni dziecko ponownie skierowano do Kliniki celem założenia PEG-PEJ. Zabieg wykonano w znieczuleniu ogólnym – po usunięciu sondy nosowo-jelitowej przez wcześniej założoną gastrostomię wprowadzono PEJ Flow J-9-20-S firmy Cook, a następnie, trzymając końcówkę drenu jejunostomijnego, przy użyciu „szczurzego zęba” wprowadzonych przez endoskop przeprowadzono go do jelita cienkiego. Zabieg oraz żywienie dojelitowe przez PEG-PEJ przebiegało bez powikłań.

W trzeciej dobie po założeniu PEG-PEJ pojawił się znaczny niepokój dziecka przy każdej próbie podaży kilku mililitrów płynu – niezależnie od jego rodzaju, który był powodem kolejnej hospitalizacji. Podjęto w związku z tym decyzję o rozpoczęciu żywienia pozajelitowego przez wkłucie centralne założone do żyły podobojczykowej lewej. Początkowo stosowano je jako żywienie całkowite, ale z czasem dziecko zaczęło tolerować podaż żywienia dojelitowego przez PEG-PEJ w powolnym wlewie przy przepływie nieprzekraczającym 15 ml/24h.

W ciągu kolejnych trzech miesięcy dziecko było jeszcze dwukrotnie hospitalizowane z powodu zakażenia grzybiczego cewnika typu Broviac (usunięto) oraz zakażenia jelitowego o etiologii Clostridium difficile. W tym okresie udało się zwiększyć dojelitową podaż płynów do pokrywającej zapotrzebowanie dziecka i całkowicie zrezygnować z żywienia pozajelitowego.

W dziesiątym miesiącu życia pacjentka zgłosiła się ponownie do szpitala z powodu niemożności podania mieszanki przez PEG-PEJ (zatrzymywanie się pompy infuzyjnej). Wynik zdjęcia radiologicznego potwierdził możliwość kątowego zagięcia drenu. Podjęto nieudaną próbę usunięcia drenu jejunostomii. Z tego powodu wykonano gastroskopię, stwierdzając obecność kilkukrotnie zapętlonego w żołądku drenu jejunostomijnego z jego końcówką w opuszce dwunastnicy (zdjęcie 1). Po odcięciu drenu od zewnątrz zapętloną w żołądku część usunięto przy użyciu „zębów szczura”, a następnie wprowadzono nowy identyczny jak uprzednio dren PEJ Flow J-9-20-S firmy Cook – bez powikłań. Do chwili obecnej (ponad 5 tygodni) żywienie dojelitowe tolerowane jest dobrze.
 
Zdjęcie 1. Kilkukrotne zapętlenie drenu jejunostomijnego wprowadzonego do żołądka przez gastrostomię.
Zdjęcie 1. Kilkukrotne zapętlenie drenu jejunostomijnego wprowadzonego do żołądka przez gastrostomię.

 


Przypadek 2

Sześcioletnia dziewczynka (SN) z encefalopatią o nieustalonej etiologii i z padaczką została skierowana do Kliniki Gastroenterologii Dziecięcej celem planowej wymiany przezskórnej endoskopowej gastrostomii. Z wywiadu wynikało, że dziewczynka miała wcześniej z powodu dysfagii ustno-gardłowej założony PEG firmy Cook z pierścieniem wewnętrznym, który wymieniono na PEG 18 tej samej firmy z balonem mocującym. Obecnie ze względu na samoistne poszerzenie otworu gastrostomijnego powodujące przeciekanie treści żołądkowej na zewnątrz i znaczny odczyn zapalny tkanek wokół otworu gastrostomii zdecydowano się na wymianę zestawu na większy. W znieczuleniu ogólnym metodą „przeciągania nici” założono zestaw PEG 24 firmy Cook z niewymiennym pierścieniem wewnętrznym – bez powikłań.

W ciągu kolejnych pięciu miesięcy obserwowano narastający problem z zaleganiem treści żołądkowej. Z powodu podejrzenia zaburzeń motoryki żołądka zdecydowano o zastosowaniu pełnego żywienia dojelitowego. W czasie kolejnej planowej hospitalizacji dokonano wymiany gastrostomii na PEG Ch 18 firmy Nutricia, przez który założono PEJ Bengmark Ch9 firmy Nutricia. Końcówkę drenu jejunostomijnego przeciągnięto przy użyciu „szczurzego zęba” do pozaopuszkowej części dwunastnicy – bez powikłań.

Przez kolejne 2 tygodnie prowadzono żywienie dojelitowe w pełnym zakresie w warunkach domowych – bez problemów. W dniu poprzedzającym kolejną hospitalizację pojawiły się wymioty i niepokój dziecka. Wynik zdjęcia przeglądowego jamy brzusznej sugerował możliwość przesunięcia się końcówki drenu jejunostomii do żołądka (zdjęcie 2A), ale w wykonanej wtedy gastroskopii prześledzono przebieg drenu do pozaopuszkowej części dwunastnicy – prawidłowy, bez pętli. Równocześnie rozpoznano zakażenie dróg moczowych, które wydawało się być możliwą przyczyną dolegliwości. W ciągu kolejnych 3 dni pomimo prowadzonego leczenia przeciwbakteryjnego stan pacjentki pogorszył się. Odstawiono żywienie drogą przewodu pokarmowego, ale nadal obserwowano wymioty, w tym ciemnozielone, zastoinowe. Wykonano kolejne zdjęcie radiologiczne wskazujące na możliwość zapętlenia się końcówki drenu jejunostomii (zdjęcie 2B). Podjęto nieudaną próbę usunięcia drenu jejunostomii. Z tego względu wykonano kolejną gastroskopię, stwierdzając obecność kilkakrotnie zapętlonego drenu w żołądku, który po odcięciu od zewnątrz usunięto przy użyciu „zębów szczura” przez usta (zdjęcie 3). Wymieniono zestaw gastrostomii na PEG 20 firmy Cook, przez który przełożono odpowiadający mu dren PEJ Flow J-9-20-S firmy Cook do jelita cienkiego bez pętlenia się drenu w żołądku. Od tego czasu (3 miesiące) dziewczynka jest żywiona dojelitowo w pełnym zakresie bez trudności.
 
Zdjęcie. 2 Przeglądowe badanie radiologiczne jamy brzusznej.

Zdjęcie 2. Przeglądowe badanie radiologiczne jamy brzusznej:
A – Przy przyjęciu dziecka do szpitala – podejrzenie przesunięcia się drenu gastrostomijnego do żołądka.
B – Po 3 dniach hospitalizacji – podejrzenie zapętlenia się końcówki drenu w dwunastnicy.

 
Zdjęcie 3. Zapętlony dren jejunostomii usunięty endoskopowo z żołądka
Zdjęcie 3. Zapętlony dren jejunostomii usunięty endoskopowo z żołądka

 


Komentarz:

Przedstawiono dwa podobne przypadki pacjentek, które ze względu na dysfagię ustno-gardłową związaną ze schorzeniami neurologicznymi miały prowadzone żywienie dożołądkowe przez przezskórną endoskopową gastrostomię. Po różnie długim okresie trwania żywienia tą drogą pojawiły się jednak problemy związane z zaburzeniami motoryki żołądkowej często rozwijające się w przebiegu chorób neurologicznych. Z tego powodu u obu pacjentek rozpoczęto żywienie dojelitowe, wykorzystując do tego celu dren jejunostomijny wprowadzony przez założoną wcześniej gastrostomię. Po okresie prawidłowego funkcjonowania drenu i dobrej tolerancji żywienia dojelitowego pojawiły się objawy dysfunkcji drenu wynikające prawdopodobnie z zagięcia/zapętlenia się końcówki drenu w jelicie cienkim. Przy próbie wyciągania zapętlonego drenu jejunostomii przez gastrostomię powstał węzeł, który musiał zostać usunięty jak ciało obce (przez usta).

Warto zwrócić uwagę, że w obu przypadkach zastosowano gotowe zestawy endoskopowe PEG-PEJ dwóch różnych firm o wzajemnie dopasowanych rozmiarach drenów i odpowiedniej długości sondy jelitowej. W związku z tym ominięto wady zestawów „niekompatybilnych” mogące sprzyjać pętleniu się sondy jelitowej opisane w przypadku „Węzeł gordyjski” na stronie PTGHiŻD. Powikłania w postaci zapętlenia sondy jelitowej mogą się w związku z tym zdarzyć również w przypadku zestawów gotowych, co należy uwzględnić u pacjenta żywionego dojelitowo przy pojawieniu się objawów klinicznych, w tym podniedrożnościowych, a także w razie niemożności podaży diety przemysłowej przez pompę infuzyjną.
  


Autorzy:

Collegium Medicum im. L. Rydygiera w Bydgoszczy: Beata Szczukowska, Magdalena Szczupacka, Anna Szaflarska-Popławska, Monika Parzęcka

Styczeń 2015

Wielkość fontu
Kontrast